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一宮きずなクリニック

 

皆様は、診療所やクリニックで標榜(看板やインターネット、新聞など)している「循環器内科」(一宮きずなクリニックでは、分かりやすいと思い、「心臓内科」としています)が、全て同じだと思っていませんか?

 

それは間違っていると断言しても良いかと思っています。

 

循環器のなかでも、その専門性によって6系統に分かれます。下図のごとく時計回りに、心臓カテーテル、不整脈、画像診断、基礎医学、心臓リハビリテーション、そして心エコーとなります。※2016年時点では、「和温療法」という心臓リハビリテーションを行って良いという施設は、高知県では、福田心臓・消化器内科だけでした。(現時点では着手できていませんが)

隣り合ったスキルは身に着けやすいということがあり、また例外として、心臓リハビリテーションは心臓外科があるような大きな病院で、重症例をどれだけ経験したかどうかで医師としての力量が大きく違ってくること(医師が「心臓リハビリテーションを専門としています」と言うことが疑問な場合もあります、基礎医学だけは特殊で周囲とは関係ないという2点があります。

 

 

※これは自戒の念を込めてですが、心臓カテーテルや心エコーの能力が中途半端なうえに、重症例の経験がなく、スキマ産業的に「心臓リハビリテーションを専門で始めました」は、心臓リハビリテーションを貶める行為・発言に近いと思う次第です。

なぜなら、「心臓リハビリテーション指導士」なる資格は、他の専門医資格とちがい、経験がなくとも、裏口入学的に見学だけで簡単にとれる資格だからです(もちろん「見学指導士」から勉強・経験して「通常指導士」になる方もいると思います)。 この資格に騙されないようにすることが重要だと思っています。

私も持っていますが、ある意味「信用」のために持っている、という感じです。

この資格を持っていなくても、論文を書き、心臓リハビリテーションに詳しい医師や、理学療法士の方を知っています。(資格に意味がなく、お金の無駄とおっしゃっていました)

私の専門は、心臓カテーテルと心エコー、重症例の経験のある心臓リハビリテーションでしたが、基礎医学を学びたいと思い、徳島大学循環器内科教授の佐田先生と、現:四国こどもとおとなの医療センターの研究部長の福田信夫先生から推薦状をいただき、米国フィラデルフィアにある、Cardiovascular research center(CVRC)に面接をうけ、研究員として約1年間、基礎医学を学ぶことが出来ました。

 

その経験は、患者様を診る上で、組織や細胞レベルのことまで考える癖がつくので、どのような治療をした方がいいのか、医療の考え方や治療の引き出しが増えた、と思っています。

また留学は英語に不慣れな私には厳しいものでしたが、医学だけでなく、「観光ではなく、暮らした」という経験は、私にとって人生観が変わるほどの財産となりました。

 

現在、日本から海外への留学者が減っていることが問題となっているようです。ただ、一生に一度のことなので、チャンスがあり、希望があれば、どんな国でも良いので、行くべきだと私は思っています。

 

※私は漫画を読むのが趣味で、ハンター×ハンターやJOJOの奇妙な冒険から講演会などで、この図で解説することが多いです。

 

 

 


 

私は、京都第一赤十字病院で研修医をしているときに、「循環器は癌がない。癌と戦おう」と言われ、一時は消化器内科の研修をうけ、その後の研修施設でも胃カメラや腹部エコーを研鑽していました。(日本消化器学会、日本消化器内視鏡学会に所属し、現在でも内視鏡のトレーニングに本州に出張しています)

心臓病を患った方は、どうしても心臓のことが気になり、癌検診んが疎かになる傾向を危惧しています。

 

例えば、大きな病院で心臓病の治療をして、6-12ヶ月毎に治療をした病院で心臓の検査をして、私どもの診療所でも同じく、循環器の内服薬や検査、心臓リハビリテーション(心リハ)をし、「血圧イイネ、血糖イイネ、心電図イイネ、心エコー、そして心リハに参加して完璧ですね」は、人体のほんの一部(心臓、血管)だけを診ていることになり、もはや罪であるとさえ思っています。それは心リハをしていて、心リハ参加中の患者様が、癌を患う可能性が高く、早期発見できた経験を通しての私見です。

 

そのため私は、「癌検診はしていますか?」と時に患者様に問うことがあります。以前に胃炎があった人や、肝機能障害がある人、大腸癌検診で引っかかった人には、胃カメラや腹部エコー、大腸カメラ(香川の四国こどもとおとなの医療センターではしていましたが、現在私はしていませんので)、をしている福田心臓・消化器内科や、他の施設に紹介させていただくようにしています。ちなみに、大腸CTというCT検査で、あたかも大腸カメラをうけたかのような画像を福田心臓・消化器内科では、H29現在では唯一、受けることができます。大腸CTの良いところは、大腸の中だけでなく、CT検査ですので、膵臓や腎臓、肝臓も同時に見ることができることが利点です(私はこの検査で、検診で見逃されていた腎臓嚢胞(水たまりの袋)が見つかりました。ただし大腸に大きなポリープなどの疑いがあれば、大腸カメラを受けていただくことになります。)

 

 

しかし、患者様によっては、説明をさせていただいても、絶対に受けたくない、と言われる方もおられるので、決して無理強いはしません(当たり前のことですが)私に言われて、その場で「受けます」と言ってしまった方は、キャンセルしてもらっても全然かまいません。ただ、血圧だけ、心臓だけ、を管理していることの危うさはご理解いただければと思います。

 

一宮きずなクリニックでは、最新の内視鏡、エコー装置を取り入れ、胃カメラ、腹部エコーができます。大腸ガン検診、前立腺癌検診も可能です。

症状がない方でも、がん検診は必要だと思っています。当院は循環器内科だけでなく、「内科」を標榜しています。この内科には、風邪をみる、だけではなく、そういった思いが込められています。

 


 

特別講演は、心臓超音波検査と心臓カテーテルを同時にしている(た)先生にとっては、まさに「神ってる」講演をされる、桜橋渡辺病院の岩倉克臣先生で、私はその前に一般講演をさせていただきました(3月24日)。

 

私の講演内容は、最も新しい糖尿病の内服薬、SGLT-2阻害薬は、①どのような人に効果があるのかの予測 ②その薬によって筋力が衰えないかどうか、という内容です。SGLT-2阻害薬は実は糖尿病学会や老年病学会で、まだ根拠(エビデンス)となる論文はないが、筋力が衰える「フレイル(またの機会にご説明します)」を起こす可能性がある人には投与を控えるように、というお触れがでており、糖尿病専門の先生ほどあまり使われていないのが現状だと思います。

 

このSGLT-2阻害薬は「尿に糖をだす効果がある」という全く新しいコンセプトを日本人が考え、アメリカで最初に販売された薬です。またその後の研究で、既存の糖尿病薬ではなかった、心不全による入院だけでなく、内服している人の総死亡数が減ったというエビデンスがあり、私のような循環器内科医が多く使う傾向があります。
講演の結果ですが、①については、一日の総カロリー摂取のうち蛋白質の割合が多い(適切)な人ほど効きやすい。私の執筆した論文では、簡単な採血検査でPIM(: protein intake markerの略、SGLT-2阻害薬を内服する前の平均赤血球容積のことで、何もその日に採血する必要はありません)が高い人ほど効果が得られやすい、内服開始時に管理栄養士による栄養指導を受けること、適切な運動療法を始めること、結婚していること(おそらく外食が少ないためだと思います)、そして握力が高い人ほど効果が得られやすいという結果でした。

 

②については、適切な使用をすれば筋力は衰えない、という私の論文を報告しました。昨年には、日本人の開業医の先生が、むしろ握力は増大するかもしれないという報告もあり、今後詳しく論文を見ていく必要があると感じています。
講演会のあとは、岩倉先生を囲む会を、高知赤十字病院の循環器内科部長の近藤先生が開催され(近藤先生、お呼びいただき有難うございました)、浜田循環器内科の院長先生である、濱田富雄先生と私の4人で、循環器病の今後の展望に関してだけではなく、日々私が疑問に思っていることなどをご教授頂き、医療以外の楽しい話で盛り上がりました。

 

講演会のあとは、岩倉先生を囲む会を、高知赤十字病院の循環器内科部長の近藤先生が開催され(近藤先生、お呼びいただき有難うございました)、浜田循環器内科の院長先生である、濱田富雄先生と私の4人で、循環器病の今後の展望に関してだけではなく、日々私が疑問に思っていることなどをご教授頂き、医療以外の楽しい話で盛り上がりました。

 

さて、講演会は4月にもあります。また9月にも予定が入り、早速今日から勉強しています。

医療は日々進歩しています。町医者になったから、といって腕がおちる、ということがないように、今後も努力していく所存です。

 

 

※写真左:岩倉先生との2ショットです。

※写真右:その後の食事会の様子です。鹿児島の幻の芋焼酎「森伊蔵」が飲めるお店でした。

 

 

 


 

 

大前提として、心臓リハビリテーション(心リハ)と「サムスカ(日本で作られた利尿剤、一泊入院しないと処方ができない)」は、医学生の教科書さえも変えてしまうほど、良い治療法・薬剤だと思います。

 

しかし、心リハは「包括医療」を謳っていますが、消化器内科医を目指していた私からすると、これからの心リハは「循環器的包括医療」という名前に変えるべきだ、と思っています。

※ちなみに「包括」とは、ひっくるめて一つにまとめること、とされる言葉です。

心リハが包括医療を名乗るのが良くないと思っている理由は、「心臓病にかかる」→「心臓病の治療をする」→「急性期心リハをする」→「慢性期心リハを診療所でする」で、「包括医療をしている」と言えるでしょうか?絶対に言えませんよね。

心臓病を患う前と慢性期心リハをしている最中に、糖尿病の存在、整形外科的疾患の存在、認知症から介護保険を使って介護施設などの利用、そして癌を見つけるための医療ができることが揃う事で、初めて包括医療への道がみえてくると思います。胃カメラや腹部エコーが出来ないなら、診診連携や病診連携を蜜にすることが大事です。

 

心リハのガイドラインにそういったことを載せないと、包括医療も載せてはいけないと思い

ながらも、「がん検診を疎かにしない、専門的循環器医療」をモットーに、胃カメラ、腹部エコーなどをする日々を過ごしています。

 

※ちなみに画像は、心リハ参加中の患者様で私が見つけたごく一部の疾患です。早期発見することが出来ました。「心リハはいいです! 包括です!」だけを謳うことが、いかに危ういかが分かってもらえると思います。

 

 


 

 

3月21日三翠園で、上記研究会の講演会講師を務めさせていただきました。

脂質異常症とは、高脂血症、高コレステロール血症状などをまとめた病名です。具体的には、コレステロールが高いこと、善玉コレステロールが低いこと、そして中性脂肪が高いこと、とされます。

 

10年以上前は、心臓カテーテルをしている恐らく多くの先生方が、中性脂肪にはあまり興味を示さず、悪玉コレステロールを重要視していた時代がありました。しかし潮流は変わってきました。中性脂肪が低いと、悪玉コレステロールが少々高くても、超悪玉コレステロールが低いことなどが分かって来たからです。

私の講演内容は青魚の成分で質のよい脂質、とくにDHA(ドコサヘキサエン酸)成分をとると、細胞がつくる良い「脂質メディエーター」が血管内で炎症(風邪を引いたら喉が腫れるようなものです)や血栓傾向(血の塊ができてしまうこと)を抑制させる。さらに、心臓においては運動中・後の心拍数をさげる。さらに安静時や運動時の自覚症状のない不整脈を認めなくなる、という内容です。

 

これはDHAが自律神経の交感神経を抑制させ、副交感神経を賦活化させる効果だとすでに報告されています。

この私が書いた、心臓リハビリテーション中での効果を示せた論文は今までになく、心機能に問題がある方には福音となる可能性がある論文です。

今まで、日本ではアラキドン酸やEPA(イコサペンタエン酸)は測定出来ても、DHAは保険で測定できませんでしたが、今年中には保険でDHA濃度が測定できる可能性があるようです。

 

※写真 左 公演中の様子です。多くの医師の方が来られていました。

※写真 右 座長(司会役)をしていただいた、もみのき病院の有光先生です。研究会のあと、一緒に食事をさせていただき、脳神経外科のことなどを教えていただきました。

 


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