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一宮きずなクリニック

東京で、糖尿病フォーラムがあり、参加してきました。 ちなみに、最近は飛行機内でPCをしていても注意されることがないことに気づきました。

最新の知見を知ると同時に、論文の羅列を話す先生もおられましたが、実臨床はしていないのだな、と感じることも多い会でした。 私が疑問に思っている、論文(実はEditor to letterといって、論文ではないのですが)をスライドにのせて、「この薬は筋力がUPすると報告されています、と言っていましたが、違和感を感じた聴講者も多かったと思います。

筋力は、成長ホルモン、テストステロンという年齢とともに少なくなって行く2つの要因と、アミノ酸の摂取と運動という、いつからでも介入できる合計4つで増強します。 単に、糖尿病の薬を飲んだだけではUPすることはないと思いますし、その筆者も原因が不明で、糖尿が改善されたので、「行動変容」を来たし、生活の中に運動することや食事が蛋白質中心になった可能性がある、と書かれています。 つまり、スライドで話した内容は「過剰広告」となると思います。 これを信じた医師が、各県に戻り、「この薬は筋力も増やすかも知れないよ」と患者さんに話すことは非常に怖い、と思った次第でした。
医師になってから、数年はそのようなことが私にもあったのですが、私は、循環器内科と一般内科に加え、「臨床研究部」に現:四国こどもとおとなの医療センターにセンター長と2人ですが、配属されていたため、論文を書いたり、読んだり、難解な統計学以外などは独学で学んだので、「デビルズ・アイ」といって、「騙されないぞ」という気持ちで論文を読むようにしています。 今でも、自分がしている治療が本当に正しいのか、そういう心構えで、日々精進していく所存です。


近年、総合医、というものが重要視されています。 TVなどでもおなじみですが、どうもTVのなかの総合医の先生方の専門は、感染症であったり、膠原病(関節リウマチなどです)であったりと、少し特殊な疾患を扱う先生方が、TV向けの難しい疾患を解説しているように感じます。
私の中での、総合医、はもちろん何かの専門はもちつつ、何か異常があれば、大きな病院の専門医に紹介できること、だと思っています。
私の専門は循環器内科、とくに心臓超音波検査と心臓リハビリテーションですが、総合医を目指して修行してきました。
大きな病院の専門外来もしていましたが、その経験からすると、総合医は「内科」を標榜している、開業医となると思いますし、それが私どもの使命だと思って毎日修行しています。
※ちなみに、総合病院の「総合内科」は、①原因不明の疾患をみたりすることが多く、また②各専門医が毎日持ち回りで一般内科として診療にあたることもあります。 開業医では③専門をもち、一般内科を診て、原因不明な疾患については大きな病院に紹介する。 もしくは④専門をもち、内科は専門の内科が主である、 の4パターンが「総合医」だと思いますが、④は総合医ではありませんね。 私は香川で①と②を担当しており、血液内科疾患まで治療していました。 そういった経験から、一町医者となっても、専門は磨きつつ、③の総合医としても地域の方の健康に寄与したいと思っています。


当院の駐車場は、昼間は当院に通院する患者様、診察時間外は祭日も含め、夜間も医療廃棄物やゴミ収集車の移動、祭日は機材の搬入などに利用することがあり、基本的に私有地です。
私が遅くまで仕事をしていて、無断駐車が3台あり、車が出れなくなりそうだったこと、また私を含め職員も不法駐車のため迷惑しています。

私がチェーンをしない理由は、交通量の多さがあり、対向車を避けるために当院の敷地を利用したり、歩行者が安全なことがあるためしなかったのですが、同じ車が何度も無断駐車し、仕事に差し支えがでるようでは、チェーンをするしかないと思っています。 注意すると「だったらチェーンをしろ」と、無断駐車した方に言われることもありました。 その人のモラルも治さないといけないな、と感じた次第でした。

チェーンをした場合は、無断駐車をした場合は、止めた車が出られない、などがありえることもあります。 また、違法駐車になり、簡単にいうと、他人の庭に車をとめた、ということになるので、罰せられる確率が高くなります。

開業して、半年以上が経ちましたが、一部のモラルのない方の性で、無駄な時間を費やすのは、社会的、警察に通報することも含め時間の無駄であり、回り回って、通院している患者様のためにもならないと感じるこのごろです。

一宮きずなクリニックの駐車場は、診療時間内は通院している患者さんのため、診療時間外は駐車禁止です。


昨日、金曜日は最新の糖尿病の内服薬の勉強会の講師を務めさせていただきました。
糖尿病の最も新しい内服薬といえば、「尿に糖をだす薬」です。 皆さん「尿に糖がでちゃったら、それこそ糖尿が悪くなるんじゃないか?」と思われるかもしれませんが、「糖尿病」で悪いことは、血中に糖がたくさんあること、です。 そして血中濃度が高いので、そこから作られる尿に糖が混ざるので、「糖尿病」と言う名前になっただけなのです。

さて尿に糖がでると、血糖値が下がります。 今までの血糖値を下げる薬は、何かしらの臓器に負担をかける必要がありました。 しかし尿に糖をだす、というコンセプト(日本人が考えだし、アメリカで承認がおりました)は、どの臓器にも負担をかけることがない、と私は思っています。 血糖値は下がり、脂肪肝がよくなり、や尿酸値、血圧までも低下させます。 有名な雑誌に掲載された論文では心不全になる確率を減らした、と報告されています。 私は糖尿病の患者様には、その人その人に最も適した治療を心掛けていますが、2017年現時点では、絶対にアマリールという薬を自分からは処方しない、肝臓がんなどの悪性疾患について常に念頭におく、患者さんの金銭的なコストも考える、ことを重要視しています。
さて医師は(患者さんも知っておいた方がいい)、新しい薬(SGLT-2阻害薬といいます)の6種類について、それぞれ全く違う薬であることを知っておくべきだと思います。 どれも一緒と考えている医師はいないとは思いますが、まず1つは処方してはいけないと思われる程の副作用、粘膜症状がでる危険な薬剤と言える薬です。 当初、脱水で発疹がでる、と言われていましたが、心不全の治療や救急医療で脱水症に携わっていて、脱水の人が発疹がでたケースに出くわしたことがありません。 疑問に思い、基礎系の論文を読んでいると、6種類のなかの4種類についての皮膚への薬剤の移行性が動物実験で確かめられていました。 発疹は起こすか確率、そしてそこで粘膜障害までも起こす可能性が多いかどうか、です。

スーグラという薬は、皮膚への移行性が高い上に、そこで重大な粘膜症状を引き起こす危険な薬です。 私自身は、紹介されてきた場合のみ、急に薬剤の変更をすることは、患者様の体に負担になることを考え、出来るだけ中止したり、変更することを考えています。 その他の薬剤でいえば、ルセフィという薬は皮膚への移行性が全くない、とされています。 残りの4剤は皮膚への移行性はあっても、重篤な粘膜障害は起こしにくい、とされています(フォシーガという薬は100人以上に使用経験がありますが、副作用はありません。副作用がでそう、という「ちょっとした」訴えに耳をかたむけ早期に中止したり心掛けているらかも知れません) 強さについてなどは、患者様の糖尿病の悪さなどで処方が変わってきます。 しかし、スーグラだけは処方してはいけません。
私はこのSGLT-2阻害薬で2枚の論文と1つの発表を報告しています。 1つ目は、この薬剤を内服しだすと、空腹時の運動が、エネルギー不足に落ち入っており、心臓が悪い人の場合とくに危険な場合がある、というものです。 心臓リハビリテーションをしている医師は当然知っておかなくてはいけません(患者様に行っていただいている運動が間違っている可能性があります)。 2つ目は、SGLT-2阻害薬を内服するにあたり、一日の摂取する総カロリーのうち蛋白摂取率が高い人が、効果がより得られる、というものです。 最後の報告で、現在論文にしようとしているのが、糖尿病学会と老年病学会が、SGLT-2阻害薬で、筋力不足になるかどうか分からない、としていますが、そういうことはない、という報告です。

弱点は、心臓リハビリテーションの運動療法の強度に注意するのが当たり前であること、と、患者さんの負担する金額が高い、ということです。 糖尿病は長く付き合って行かなくてはいけない病気です(なかには5種類内服していた患者様が心臓リハビリテーションを始めて、薬がなくなった例など、薬を内服しなくてもよくなる症例も多々ありますが) 医師は、病気だけを見るのではなく、最善の一手を考えつつ、患者さんと相談し、治療を考えて行くことの重要性をこの薬を通して、より一層考えさせられます。


だいぶ暑くなってきました。 水分は十分に取れているでしょうか?

超音波検査は、人を水の入ったドラム缶のようなものに入っていただいて検査をしていたのが始まりです。
超音波検査はエコー検査とも言い、色々あります。 心臓エコー、腹部エコー、頸動脈エコー、下肢動・静脈エコー、甲状腺エコー、乳房エコーなどです。 最近は、関節リウマチの早期診断は採血検査よりも、関節エコーが有用とされています。

今回は心臓と腹部のエコー検査の違いを述べさせていただきたいと思います。

心エコー検査は、心臓の機能、をみます。 腹部エコーは、肝臓がんや脂肪肝、腎臓結石などの、存在診断をします。

私は腹部エコーから入り、心エコーの門を後からくぐりました。 当時、心エコー検査は一般的に敷居が高く、技師はせず、医師がするもの、というイメージがあったからです。

今から考えると、心エコーの敷居はそんなに高くありません。 なぜなら「癌」が心エコーでは圧倒的に少ないからです。 ある程度の画像を出しておけば、上司の先生などに、その数値や記録した動画、血流速度の波形で、「後から」解釈が可能だからです(つまり一人でする心エコーは、自信のない人は出来ない、という点で敷居は高いかもしれません)

腹部エコーは、簡単に言うと、「癌を探しにいく」エコーです。 見逃しが最も怖い、ということになります。(しかし膵臓がんなどは2ヶ月で発症する、こともあるので、やっかいです。医療に完璧がない、ということの証拠だと思います)

何か怪しい画像があれば、一人でしていても、高次の大きな病院に紹介することが可能です。

現在、医師が心エコーさえもする機会が減ってきています。 理由は医療の分業制です。 技師は外来や心臓カテーテルはできませんが、心エコーはできます。 つまり、医師は医師だけができることをしてくれ、というわけです。
私自身は、医師が必ずする、という環境で経験を積んだので、一宮きずなクリニックではしていませんが、甲状腺エコーで、怪しいものがあれば、自身で細胞診、組織診をすることもしていました。

今後の医師の教育過程において、ますます細分化が進んで行くことを危惧し、「日本心エコー図学会(総会)」の急性心筋梗塞に対する心臓カテーテルと心エコー検査について、の部門でシンポジストに選出していただいた時は、「医師が偏った検査だけをするような病院にしない方が、日本の将来のためになる」と発言しました。

しかし現実は恐らく細分化がどんどん進んで行っていると思います。

どうすれば良いのか? それは敷居を低くすること、だと思います。 そのために、依頼されて書いている「心エコー」「心臓リハビリテーション」の医学書は、誰でも出来るんだ、ということをテーマにしたいと思っています。


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