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一宮きずなクリニック

私は、①内科医、オールラウンダーとして、循環器内科だけでなく、消化器内科、糖尿病内科なども、大きな病院よりも、勉強して最新かつ、情報の吟味をして、腕を磨いて、私が年齢が上がっても、ますます治療の腕は毎年上がるように、情報発信型の医師になること(「スーグラ」と言う糖尿病の薬を「毒」と言ったのは、高知県(全国でも?)私が初めてか、毒と表現したのは全国で一人かもしれません)、②一宮地域の患者様の治療における注意点を把握すること(地域密着、とは耳障りの良い言葉で、具体的な案もないのに、掲げている診療所が目立つように感じます)です。例えば、気管支炎や肺炎は最悪の状況を考えて出来るだけ痰を調べてどのような薬が効かないのかを調べておくと、月日が経って2度目の診察の時に非常に優位な治療が出来ます。膀胱炎も同様です。また、地域の糖尿病の治療が昔ながらであることが少なくないことを把握し、血糖値を下げるだけの治療をしないことを心掛けています。③循環器内科で、これだけは町医者だけども、大きな病院と遜色ない治療・診断をする、もしくは高知では私がイニシアティブをとる(心臓リハビリテーションなど)の専門性を高めることを心掛けています。④最後に、人情味の溢れる、人格をもった医師を目指しています。これにはまだまだ修行が必要だと感じています。
さて、当院かかりつけの方が、仕事で街の病院で、風邪を引いて抗生剤を10日前に出されていましたが、全然良くならず、当院に来られました。 気管支炎を起こしていました。 抗生剤を処方されていたことに関しては、とくに問題はないと思いますが、実はこの患者様、今年の1月に気管支炎になっており、痰の中のバイ菌で、「効かない薬」があることが当院では把握できていました。出されていた処方は、全く効かない薬でした。なので当院では「効く」と分かっている処方が出来る訳です。 これは一つの地域密着型の優位性なのです。 後から診たから治し易かった、訳ではありません。根拠があるからです。
開業して思うのは、一宮地域では、ある種の抗生剤がご高齢の方ではほとんど効かない、のに出されていることが多く感じます。 これは多くの痰の性状をみて感じていることです。 また、糖尿病の治療に関しては、色んな経緯があるかも知れないのですが、漠然と、古い、もう処方はしない方がいい、とされている薬がだされていること、医師が怖がって、中途半端な容量の薬をだして、副作用の可能性だけが高まり、治療になってないことが分かってきました。 もちろん全ての医療基幹でそういう訳ではないことを明記させて頂きます。 多くの医療機関はそういったことはないのですが、「自分の身内は絶対にそのクリニック、病院いはかからせない」と、一患者(私が医師なので余計に)として思うクリニック、病院があることが心配です。
大きな病院でも、医師がちょくちょく変わったり、①を目指してないサラリーをもらうだけの勤務医、かかりつけ医(?)の存在、②を具体的な目標やビジョンもないのに「地域密着」とはいかに?という医療機関、③で医療機関の名前には「○○科専門」とかかれていますが、エコーが苦手(循環器的な見方をプラス出来てない)なような場合もあります。
町医者こそ、大きな病院の医師よりも優れていなくてはいけない、と思って医療に取り組んでいます。


大晦日の「笑ってはいけない」シリーズ。 非常に面白いと思います。 ただ、医師としては数年前に「笑えない」作品がありました。
山崎邦正さんが、恐らく「大腸憩室炎」から腸が破れ「腹膜炎」になった状態で、収録をおこなわされていたことです。 食事をとる訳にもいかず、点滴のみで栄養と水分をとって、絶対安静の状態で腸に血流をいかせないと、敗血症で死に至ることもありえます。 プロ根性で邦正さんは、それすらも「笑い」にかえていたようですが(周囲は病気の重大さを分かっていないか、分かっていたら罪は重いと思います)、私からすれば、それはプロ根性というよりも自殺行為です。

だいたい、腸が穿孔(破れる)する場所は決まっていて、ほとんどが十二指腸が潰瘍になって穿孔して腹膜炎になって、開腹手術が必要になります。 救急外来をしていて、お腹を痛がる人や、お腹を硬く触れる人のレントゲンで「free aer」という、見えてはいけない腸の外のガス、が映れば、主に、十二指腸潰瘍の穿孔、大腸憩室炎の穿孔、大腸がんの部分で圧が高まり穿孔、の3つを疑います。 一流のCT読影術を持っていれば、どの部分か、さらに造影剤を使用すれば、腸の壊死があるかどうかも分かります。 これらの腹膜炎で、いくら症状が軽くても外来でみていく、ということをしたことがありません。 入院することで、本人の「病気の重大さ、危険さ」を知ってもらうこと、「入院すると安静を余儀なくされるので、動いて筋肉に血液がいく必要がなくなり、腸に栄養・お薬がまわるから」です。 さらに、食事の管理(当初は絶食)なども徹底でき、最悪、死亡の確率をグンと下げることが出来ます。 医療は確率の技術です。 少しでも良い選択を患者様に施す、促すことが重要だと私は考えます。 もちろん、その方の意向もありますので、ラッキーなことに、十二指腸潰瘍が偶然見つかったりした場合には、生活の見直しも含めて入院治療が原則です。 胃潰瘍は外来でも治せますが、十二指腸潰瘍は出来れば入院が望ましい。 その理由は胃の粘膜は1cmありますが、十二指腸は「モツ」を食べたことがある方はわかると思いますが、非常に薄いからです。 それでも「入院以外で治療したい」ということを言ってくだされば、それにそった治療を行います。 その方の仕事などもあると思います、必ず私は確率の話をした上で、入院できるかどうかを、聞いています。 「入院した方が良いかどうか」を聞かれれば、医療は確率論ですから、「入院が望ましい」と言う訳です。


医者ではない人が、医療のことを深くしってもしてはいけないこと、それは、かかりつけ医を、薬ださせる医として接することです。 検診は違うところでやって、薬だけ診療所で、は危険です。 その検診内容、恐らく大動脈と膀胱と前立腺はみてないでしょう。 検診学会がみなくても良い、としているからです。 オススメは、かかりつけ医がエコー専門であることです。 なので、開業して、人の健康を守りたいと思った私は、逆算してエコーを一番の得意分野として、本を2冊商業出版して、それがアマゾンで1位をとっているのです(「心臓」部門、「心エコー」部門にて)
かかりつけ医で、心臓・腹部・頸動脈のエコーをしてもらい、可能なら胃カメラもしてもらい、大腸カメラと脳と頸部のMRI/Aは他院で決まった月に毎年でもする。 PET CTも可能なら一度は受けてみる。 乳がん検診と子宮がん検診(子宮頸部だけです。しかし優れた産婦人科医に当たったらラッキーです。頸部の硬さをみて、子宮体癌を見つけてくれることもあるからです)も女性なら必須です。 腹部は年に1回もしなくても良いかもしれませんが、卵巣や子宮体部の癌をみるにはしておいて損はないでしょう。 胸部のCTも同じです。 私はデジタルを駆使して、通常のレントゲンでは見えない部分も見えるようにして肺がんを見ていますが、胸部のCTを想像しながら見ているのです。 CT検査にレントゲン検査は勝てません。
つい最近、大きな病院で血圧でかかっているかたが、ふらふらするので、かかりつけ医に行ったところ「風邪」と言われたが、なかなか治らない、ということで当院に来ました。 尿検査をしてみると、尿糖+で、なんと体が中性ではなく、酸性に傾いている証拠のケトン体が出ていました。 この時点で、糖尿病ケトーシス、という診断が頭をよぎります。 20年かかっていたそうです。 医師も途中で何人も変わったそうです。 血圧の薬を30日分くれるだけで、聴診器は二ヶ月に1回当てるだけだったそうです。 HbA1cは10%で、血糖値は360とどちらも異常値です。 最近始まったものではないでしょう。 その病院にかかっていて大丈夫ですか? 絶対にダメですよね。 私の身内には絶対に「行くな」と言います。


頸動脈と頚動脈、2つの記載がありますが、恐らく正式なのは「頸動脈」です。 その道の権威の元で修行していて、「頚動脈じゃない!」と言われ続けたので(頚動脈が間違いだとは言い切れません)

頸動脈を超音波検査で見るとき、私は「血管年齢」「プラーク(血管がホースとしたら、内部にこびりついているゴミ)の有無・性状」「狭窄の度合い(手術の適応、薬物療法で脳梗塞の予防を常に考えています)」「ドップラーを使用し、心臓から頸動脈の端まで、と、頸動脈から脳内部の血管の細さ(詰まっていないかどうか)」を診ています。 椎骨動脈という、頚椎という骨の中を走行して、主に小脳を栄養している血管も診ることもあります。 これを狙って診に行って「描出が困難でした」というレポートを書く人(医師・技師)は、「私の腕は未熟です」と行っているものだと言われています。 なぜなら普通は必ず見つけることはでき(そこまでの技術がないのでしょう)、血流がない、ということは、血流が乏しいか、閉塞している、というレポートになるはずです。 椎骨動脈は人間に利き手があるように、右が発達していて、左はあまり機能していない、ということもしばしばあるので、血流が乏しくても「問題ない」ことも多いのを、頸部や脳のMRI/Aを診た経験が不足しているとわかります。 なので、すべての検査に言えることですが、一回うけたあと、二回目と比べることが重要だと私は思います。 とくに、EPA/DHA製剤という、サプリメントのような薬を飲んでいると、プラークが退縮することや、血管年齢がよくなっていることが分かります。
頸動脈を診ていると、必ず甲状腺もエコー画像に映り込みます。 私は甲状腺癌が疑われたら細胞診を香川の医療センター(四国こどもとおとなの医療センター)でしていたこと、甲状腺(もちろん頸動脈も)エコーの研修に何度も行った経験もありますので、「この画像なら大丈夫」「これは一度専門医に診てもらったほうがいい(きずなクリニックでは細胞診はしていないので)」と診断しています。 これは頸動脈と甲状腺は隣り合わせになっているので、わざわざ甲状腺エコーとしてみて、患者さんの金銭的な負担を増やさないようにしています(ただ異常があった場合は数ヶ月から1年後に、甲状腺エコーを頸動脈エコーのついでではなく、した方がいい、という話をさせていただくこともあります) ※頸動脈エコーがあくまで主体なので、甲状腺エコーをサービスで必ずするわけではありません。

一番大事なのは、頸動脈エコーの結果を、聴診器で想像できるかどうか、だと思います。 日常の診療で頸部に聴診器を当てる医師は今の所、私と師匠しかみたことはないのですが、「問題ない」と言える医師は少ないでしょう、なにせ聞いたことがないのだから。
頸動脈エコーも心エコーも無料ではありません、米国のように「専門」かどうかで金額が変わってくることもありません。 つまり「下手くそ」がやっても、値段は一緒なわけです。 ふだん、かかりつけにしている医師が、持ち運び可能なエコーで、これらのエコーをしているのは、「私はエコーは専門ではありません」と言っているようなものです。 循環器といっても得意分野があるのです。 サボった医師は一つのことしか出来ませんし、その一つを極めれてない人が、非常に多いと、大きな病院で働いていて思いました。 先輩の医師が開業するときに、したこともない「漢方科」や「心臓リハビリテーション科」を詠って開業することがあり、「お前、それやったことないだろう」と、怒りすら感じることがあります。 数年すれば「(開業してからの年数)私は経験が豊富です」と言うつもりなのでしょう。 私には理解しがたい医療行為です。 開業するということは「全責任」を自分で負うことです。 大きな病院では他の医師と相談しながら結論をだせます。 つまり開業してからの経験とは全く違うのです。 もちろん相当状態の悪い患者さんを診療所で診ることは出来ないので、「その経験は?」と問いたくなります。 尊敬する医師は、開業が決まれば、その医療行為を大きな病院で集中的に研鑽します。 なので、標榜に、循環器科、心臓リハビリテーション科、下肢静脈の手術をする、といった行為を周囲の医師が認めるわけですが、患者さんにとっては、エコーの技術、心臓リハビリの技術・知識などは、どのくらい「大きな病院」で研鑽したかどうかわかないことを逆手にとっているのだと思います。 かかりつけの医師にそういった質問も出来ないと思いますし、経歴をみてもそういったことは隠しています。 唯一、知る方法があるとすれば、「大きな病院での学会発表歴」「論文を書いたかどうか」でしょう。


前回、腎臓の検査結果について書きました。 今度はそれの肝臓バージョンです。

医師がどのように見ているかを簡単にご説明します。

肝臓は作られては壊れ、また作られては壊れ、を繰り返しています。 これが原則です。

そして、GOT(AST)とGPT(ALT)が肝臓の壊れて血液中にある数値です。

低いほど良い、となります。 正常値より高い場合は「最悪、ガンができているかもしれないので、超音波検査が必要」と医師なら最悪のことを常に考えます。 少なくても私はそう考えた上で数値を見ていきます。

γ-GTP(ガンマ・ジー・ティー・ピー)は良く「お酒を飲みすぎると上がる」と思われていますが、それだけでなく、脂肪肝でも上昇します。 つまり、アルコールと過栄養のオーバーラップでも上昇する訳です。

さて、高知は2012年の古いデータではありますが、2位の石川県を抜いて、県民2人がお酒につかう月額のお金がブッチギリで1位でした。 とても不名誉なことです。
γ-GTPは人によって上がりやすい人もいれば(アルコールに弱い)、同じ量を飲んだから同じだけ上がるわけでもありません。 「わしは、1日1合も飲んでない」(それでも毎日飲んで、1合弱とは相当な量なのですが)と言っても200を超す人もいます。 数値だけでいうと、200を越した飲み方は肝癌が突然できてもおかしくないほどの量です。 女性はアルコールに弱いので、40以下、男性は60以下で飲むのが良いでしょう。 そのためには休肝日をつくって、一回のアルコールの量も減らさないといけません。 ※ちなみに日本酒1合毎日は食道癌のリスクを、4倍にします。 そこのタバコが加われば最悪です。 胃カメラで食道癌をチェックするべきです。

さて、GOT、GPTにもどりますが、どちらも正常値より上昇して、GOT < GPTのパターンだと我々は脂肪肝をまず疑います。 理由は慢性的にじっくりと肝臓が壊れているので、血液から出て行きにくいGPTの方が高くなる、ということです。 逆にGOT  < GPTだと、薬剤性かアルコール性を考えます。 脂肪肝+アルコール性はどちらのパターンも取りえます。 めずらしい病気である、「自己免疫性肝炎」なども考えます。

GOT、 GPTが100を超えるようだと肝炎を疑います、ウイルス性肝炎などです。 200以上だと恐らく黄疸(体が黄色くなる)も出ており、本人の「だるさ」の症状もでているでしょう。 超音波検査、(造影)CT検査、腫瘍マーカーなどで問題がなければ、原因(アルコールなど)を中止することで劇的によくなることもあります。 糖尿病がひどく、アルコールも飲んでいた患者様で、禁酒し、インスリンを導入した結果、やせ細っていた体は正常の体型になり、食欲不振も戻り、血糖値も正常になり、インスリンは中止になった例もあります。

最後に、実は血小板数も医師は見ています。 肝臓が悪くなれば、肝臓に血液が行かなくなり(行っても処理できない)ので迂回路として脾臓をまわって心臓に戻ります。 そうすると血小板の数が減ってきます。 昔は10万以下でしたが、最近は12万未満だと、肝炎ではなく肝硬変という肝臓が硬くなってしまって、もう治らない状態になってしまいます。 肝癌の可能性がぐっと上がってしまいます。

こういったアルコール性で肝硬変になる方をへらすために「お酒は土佐の文化じゃき」「返杯は当然」は、「あー、そういや昔そういう文化があったね」とするべきです。 自分だけでなく、他人の健康を害しています。 知事や県会議員にもお願いしたいところです。 本当に恥ずかしい文化です。 大学生のサークルではないのですから。

ちなみに私は「大事な席では飲む」、しかし出来るだけ飲む量は減らす、できれば飲まない、というようにしています。 何をもって大事とするかですが、お世話になっている方が酒好きの場合は断れない、みんなが飲んでいるのでノリが悪いと思われたくない、というのが本音でもあります。 お酒を飲むと、その日勉強を夜できなくなるのが、私にとっては本当に辛いことなのです。 最近はそうしているうちに、酒にも弱くなってきました。 今後は「アルコールは飲めない」と「言える」日がくるかもしれません。


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