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一宮きずなクリニック

最近、肺がんの疑い+危険な不整脈を言われ、内服治療をしましょう、と言われた方が当院に来られました。 私にはどうみても「正常」としか見えないので、問い合わせてみました。 その結果は、、、「その後の経過では問題ないと判断しています。 レントゲンは単なる何かの影だと思いますが、念のために大病院に紹介しました」という内容でした。 不整脈の薬は慎重に投与、内服をしないと、催不整脈作用といって、ちがう不整脈を起こすことがあるため、専門医以外が扱うのは危険です。 さらに「どういう意味で」危険といったのかの理由が返事にかかれておらず、患者さんは不安がっておられました。 また、CT検査をとある病院で撮ってもらったところ、「問題はあまりなく、粒状影が見えます」という結果で、がっかりしました。 私は細気管支炎が元となる間質性肺炎や、心臓の近くのリンパ節が腫れていることからサルコイドーシスも疑いましたが、実は本人様を見なくても、CT検査で皮膚に結節ができているかはわかるので、サルコイド結節が体表にないことから否定しました。 また肺がんの一種の腺がんを疑うものがありましたが、読影された先生が、内部の一部の問題ない部分から「正常」と判断された結果なら安心するのですが、その部分には触れていないので見落としが考えられます。 結果、肺腺がんの疑い(1ヶ月後に再度CT)、間質性肺炎は疑わしいが、臨床的には慢性気管支炎(おそらく喫煙による)の2つの病名がつきました。
もし、スタッフが後ろで、聞いていたら、、、 そこでの勤務はあまり意味がないのではないでしょうか? ただ働くだけでは医学に詳しくなれませんし、どうせ同じ時間働くなら「勉強になる」施設で働くべきなんじゃないかな、と思う次第です。 自分がどう、というわけではないのですが、あまり勉強にならないところで働いている人はどういう気持ちなのだろう、多分きづいていないのだろうな、と思った次第です。


昨日、土曜日は診察を休診にして申し訳有りませんでした。 上記の研究会に講師として以前から講演をすることが決まっていたので当院通院中の患者様、また当院が休診と知らなかった患者様にはご迷惑をおかけしました。
さて、奈良県でも、外来心臓リハビリテーションをしている診療所は少ないようですが、今後「きっちりと重症例に対しても、病院で診療されていた」先生が、心臓リハビリでの開業を予定している、と懇親会でお話しがありました。
私が危惧している、「重症例を経験せず、『開業時にいきなり初めて心リハを専門に』」というのは、意味のない心リハ指導士の資格(医師に限る)をいくらもっていても、そこには安心して紹介はできない、というコンセンサス(みんなの意見)が奈良県でもあるようです。
慢性期の落ち着いている患者様に対しても、重症化したり、不安定になったときの対応などを、質問されましたが、全て答えることができました。 おそらく、開業してから勉強(患者さんが実験台となるクリニックですね、、、)という医師にとっては、答えることができない質問だと思います。

本当の意味での心臓リハビリテーションをうけないと、金額が同じでも、効果が薄い、という私の意見にもみなさんが同調してくれたと思います。

付け焼き刃の知識の心リハは、心エコーをしたことないのに、少し触っただけで「心エコー専門」と標榜したり、1ヶ月耳鼻科をして、「耳鼻科」で開業すると、メッキがはがれる、と私は思います。 あなたの祖父、祖母を、そういったところに紹介しますか? という質問に「しませんね」という解答もありました。
かかりつけ医は慎重に選ぶべきです…  特化した(それ自体が本当でない場合があります)専門のクリニックは、そればかりになるので、私の祖母、祖父が生きていたら、「絶対に」そこに紹介、と言われても、「断固」断ります。 それくらい、「開業時の売り」としての、特化した専門は、その後の患者さんの長生き度にとって、危ない、よくない、と思います。

「◯◯病院で心リハを研修したので開業した」に対しては、「何年ですか? 責任をもってですか?」と、外科医に手術件数を聞くように聞いてみたください。 医師の心リハ指導士で上記のように自分を大きくみせる医師がいるかもしれませんが、5-10日の見学なのです(国立循環器センターの先輩医師から聞いています)

では、どうやってかかりつけ医を選ぶのがいいのか?

①近いから ②判断に間違いがない ③現時点で最もいい治療法を説明され、自分自身でどの治療法がいいかを選ばせてくれるところ

④親身になってくれるところ ⑤診察の守備範囲が広いところ ⑥遊ばない医師

だと思います。 ①も大事ですが、私はそれ以外にたいして、毎日研鑽を重ねていく所存です。


A.良いものです。 なぜ? それは自分で今している運動、もしくはこれからしようと思っている運動が、安全かどうかが分かるからです。

私が高知県では外来心臓リハビリテーションを、福田心臓・消化器内科(私の親がその時は院長をしていました、現在は理事長となっています)で、初めて開設しました。 大きな病院からの見学も受けました。 今週の土曜日、当院が休みなのは、奈良県の心臓リハビリテーション研究会に私が出張して、心臓リハビリテーションの良さ、気をつけること、を講演するためなのです(休診にして申し訳ありません)

これで、四国全県と本州でも心臓リハビリで講演することになりました。2年前はBSチャンネルですが、今日の健康、というフジTV系列の番組で初めて「心臓リハビリ」を私が解説しました。

重要なのは、「モニター心電図」です。 これをしない大きな病院もあります。 しないと意味はありません。 不整脈を見逃してしまいます。 耳につける脈拍では、不整脈がどんなものかわかりません。 大きな機械や器具など必要ありません。 エアロバイクとモニター心電図だけあれば、心リハはできるのです。


クレアチニン(表示はCreとされることが多いです)は、言うなれば血液中のゴミの量です。 生きている以上、ゴミが0ということはありません。 正常値は男女、筋肉量で変わりますが、だいたい0.7mg/dLまでが正常で、1.0mg/dL以上は腎機能は低下している、と言えます。 体格にもよりますが、5.0mg/dL近くなれば透析の準備をして、体格の小さな方なら6.5mg/dLで透析開始となります。 ゴミが出せない、ということは有害物質が血液内に溜まってしまうので、死亡にいたってしまうので、透析治療でゴミを排出するわけです。

ここで、eGFRというものがあります。 最近はクレアチニンから算出するeGFRで、腎機能を評価します。 正常値は90以上です。 60以上あれば、ある程度の年齢なら、腎機能は保たれている、と私は思っています。 しかしこの時点で、慢性腎臓病で、その程度はIIといって、正常のIではなくなっています。 60未満になれば私は慢性腎臓病に対して治療をするべきだと思っています。 その治療法は、腎臓を守る薬物治療(基本的には1種類だけです)、血圧治療(降圧薬で血圧を下げる)、減塩治療の3つです。 これ以上の治療もあるのですが、基本は3つです。

全て、理窟は腎臓の中の圧力をさげることで、腎臓を保護することになります。 腎臓を保護する治療の代表は、ARBやACE阻害薬で、私は最も腎機能に対する論文が多い「アバプロ(ジェネリック薬品ではイルベサルタンとなります)」を少ない量で使用し、血圧が低くなれば、レニベースを使用します。 この手の薬を多量に使用すると逆に腎機能が悪くなってしまいます。 このあたりが、循環器専門医の腕の見せ所だと思っています。 そして血圧が高い例では、血管拡張薬を最大量使用し、それでも血圧が高値なら違う種類の薬や、違う血管拡張薬を使ってでも降圧をすることが大事です。 そして栄養指導で減塩を覚えてもらうことです。

未だに、ディオバン(ジェネリックなら、バルサルタン、となります)を使用している処方を見ますが、論文の不正がみつかった薬で、さらに臨床的に使用していれば作用時間が短い、というのが分かっているので、私は昼間だけ血圧が高い人だけにしか使いません。 私のクリニックにきて、ミカルディスにして「血圧が夜まで下がった」と皆さんなります。 つまり基本的には使用しません。 この薬が理由なく出されたら、「ちょっとおかしいな」と思ってもらっていいと思います。 海外でラミプリルという、英訳すると「高性能ACE阻害薬」という、日本未発売の薬があります。 降圧だけを考えるなら、このラミプリルに唯一負けない可能性を秘めているミカルディスを私は使用しています。 今までの患者さんの歴史もありますので、一概に言えませんが、初めて薬剤を処方するとするなら、腎機能重視ならアバプロ、降圧重視ならミカルディスとなるのは自然の成り行きだと思います。 異論反論もあると思いますが、論文を読めばそうなってしまうのです。


最近は病院でも、その他の会でも、会議をしなくてはいけない風潮になっています。 みんなが理解出来るように、司会進行役で喋る人は発言するべきですが、内容についていけてない人もいます(私の専門は医療であり、その他のことも勉強していますが、ついていけない専門用語や、分厚いシラバスで、どこのページかもわからないまま、これさえ言えばいいだろう、という会議は眠たくて仕方ありません。 なので退出するか、退出できなければ仮眠をとらせてもらいます)
私が講演するときは、「絶対に聴いてもらう方を眠らせない!」とモットーにしています。 そうでないと集まる意味がないですよね。
私が理解できるように努力しても、専門職でそればかりをしている人にかなうわけがありませんし、逆にその方に、専門的で理解できないだろうな、という医療の話を1時間して、眠らすこともできます。 しかし私はそういうことをしません。 そういった専門のことを、他の業種にわかりやすく説明する能力は必須です。 私が「眠たくなるなら、先に医療の勉強してください」と、他業種にいうのはおかしいと思うのですが、どうも、そうでない人もいます。
一生懸命しゃべるのと、相手の立場にたって話すのは、180度ちがうベクトルです。 そういった会議ならしないほうがましです。 参加者もわかってないけど、寝ていない、なら時間の無駄ですね。 仮眠をとっている人を笑っているなら、その笑っている時間を違うことにまわすべきですね。 会議はみんなで作り上げるもの!
「あー、私なら、ここは掘り下げて、専門用語などつかわないのに」と思う会議が多くて困っています。 そこで眠たくなるのが悪いわけではなく、会議自体の問題だと私は思いますが、皆さんはどうでしょう? そういった会議に出席したいと思いますか?


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