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一宮きずなクリニック

人間みな、医師も含めて、経験や、エビデンス(論文など)から、過去の失敗を後悔し、また過去に「何もしなかった場合と治療した場合、の論文で、治療した方が良かった」という報告のエビデンスで治療を行います。

しかし、これは所謂「後悔先に立たず」となってしまいます。 しかし現状は、「サベージ基準」の考え方、「後悔を先にしておく」つまり、想定される後悔を考えておく必要があると思います。 私が他の医師と同じように、ガイドラインに沿って、自身の統計や、過去の症例から学んだ事だけで治療するなら、医者はみな同じロボット、となってしまいます。

私はそれは「嫌」で、考え方自体をスイッチすることが大事だと思います。 それも、意識しながら、です。

10年後後悔するのは、今何もしないことだろう、という考え方、もしくは、今何かすることが1年後に悪い事になるかもしれない、と、後悔というか、想定をする考え方です。 患者さんが得られる利益を最高に(これを「マックスミン基準と言い、多くの人・医師が考えている事だと思います」)、損をする確率を低く、そういう考え方を「最大機会損失・最小化基準」と言います。
後悔を先にすることで、想定することが増え、それは「予知」に繋がると私は思っています。

心機能が悪い患者さんや、腎機能が悪い患者さんに、何もせず、経過を1年見る、のは、また痛い目を患者さんにあわせて、「あー、やっぱり悪くなりましたね。 では治療しましょう」という考え方で、私は承服しかねます。 医学だけでなく、医学の考え方、を変えないと、ロボット医師の完成、となってしまうのが私は嫌なのです。


これは留学中にラボ(研究室)のボス(責任者)から言われた事です。 日本では、起こった事象を上司に報告して、そのことについて今後の方針を考えます。 しかし私の所属していたラボでは、「まず、私(ボス)とdiscussion(相談ということ)しろ。 でないと、result(結果)を先に持ってこられても、修正のしようがない」、という非常に合理的で、実験のミスも減るし、責任の所在が明らかになる(ボスということです)になる(つまり所属者は守られます)し、ボスが把握することが非常に大事なことだと学んだので、一宮きずなクリニックでは取り入れています。 何事も相談せずに、「こういう結果になりました」と院長である私に話すことは駄目だ、と。 その代わり、必ず迷ったら、私に相談をするように、「前にも言ったよね」は絶対に言わないように私(も、相談された人もそういう決まりにしています)は心掛けていますので、修正が患者さんの不利益にならないし、ミスはなくなります。
相談しにくい雰囲気の職場って嫌ですよね、私はそうはしたくありません。 逆に、誰もが勝手に動き回る職場を私は嫌います。 それは私が院長でも、働いていても、です。 そういった組織をたびたび見ます。 おそらくそうなっているんだろうな、と感じる事があります。
最高責任者、またはそれに準じる方に相談し、そのことがaccept(責任者のOK)されて始めて、物事を進めるべきです。 「お前に任せた」という上司がいたとしても、優れた部下は、必ず何事をするいしても先に相談するべきです。 そのことを「うざい」「面倒だ」という上司なら辞めた方が良いでしょう。 責任を取らされますよ。 前提に、「相談」→「報告」としておけば、「お前に任せた」には、先に相談がはいっているのです。 それが良い組織だと確信しています。
勝手なことを相談なしにする一定のえらい立場にある人がいた場合、その組織は崩壊するでしょう。 また、相談してこず、こうしてください、と言ってくる部下に対して私は話を聞いたり、注意しますが、注意しても聞き入れない人は、「なぜ、あなたは働いているんでしょうか?」と聴きたくなります。 これは、きずなクリニックの話ではないのですが。 話にもならない人物がいることも世の中で、上記全て私のいうとおりにことが進めばいうことはないのですが、そうは問屋がおろさないですね。
「自分の仕事さえキチンとしていればいいでしょ」という人もいるでしょう(実際に、私の話を聞かない人もいたことがあり、困る事も多々ありました) そういった方は企業・転職すれば良いと思います。 組織には迷惑をかけず、ひっそりと独立してほしいと思います。 優れた能力があるのだから。 何も組織に属する事はなく、自分の思った事ができる環境に身を置くべきでしょう。 組織に迷惑をかける辞め方は、業界では有名になるので、お勧め致しません。 これも広い、米国でも、その世界では有名なことです。 狭い日本、とくに高知では当たり前ですよね。


休み時間にスタッフもよく頑張ってくれています。 その頑張りに答える為に、私は明日最も看護師が期待する「心電図の見方」がテーマのスライドを作っています。 この作業は大変自分の勉強にもなります。 さて、心電図、、、「デンプスター・シェーファーのアップデイティング」を織り交ぜよう、など考えます。
医療は不確実なことが多いため、どうしても用心深い判断を、医師は求められます。 そんな時にこの法則をしっていれば、相手が考えている内容や、「あっ、この人ってなにも考えずに提案するし、場当たり的だな」と判断する事もできます。 例えば、 win – win の押しつけをしてくる場合は、相手側(私ども)が lose – win になるのかも、との考えがまわらず、no deal の選択が出来るのは、デンプスターの考え方から導きだすことができます。

さて、前置きが長くなりましたが、心電図においても、他の検査においても、分からない部分、がどうしても出てきます。 「統計学」を駆使して過去にあった同じような疾患群ではどう診断したか、でいいじゃないか、という医師もおられるし、経験則で診断・決断を下す医師もいると思います。 非常に優れた医師で、私が分からない部分についての見識を持っている場合ならそれで良いのですが、だいたいが分かってないけども、今までの経験上大丈夫だろう、という自己の統計や多くの経験から診断がされているように感じますが、私は、この患者さんにとって、過去の統計と同じことが原因で起こっているならその考え方もあり、だと思いますが、そうではなさそうだ、と思ったら、用心深い決断、具体的にいうと、1年後になにもせずに様子をみる、などではなく、最低でも3ヶ月以内に経過を見ます。 その場合、最悪のケースを想定して、薬のリスクも考え、副作用がでないようにして、投薬して経過をみて、分からない部分が、判明した時に初めて、診断します。

大きな論文で、6分以内の心房細動は無視してもいい?とか、12時間以内なら心臓内に血栓は出来る確率は少ない、などがありますが、それこそ、その人のもつ個別の他の疾患などを考えて、話し合いの結果、最も患者さんがリスクが少なく、えられる効果が非常に良いものである、と判断すれば治療をすることとしています。 何度も高価な検査は出来ないし、しても構いませんがえられる結果が月に20回しても、残りの11日で発生していれば、と考えることも大事だと思っています。 そのために、心電図だけでなく、心臓超音波検査など、他の検査をおりまぜて、不確実か確率を高めていく訳です。
心電図は大体が分かっているパターンが多いのですが、明日のレクチャーでは、「私はこう心電図を3秒でみている、がしかし、絶対に悪い疾患を落とさないように心掛けていること、その場合は3秒ではなく、1 -3ヶ月、もしくは数年の経過をみることも大事」という内容にしようと思っています。


臍(へそ)や鼠蹊部(足の付け根のお腹)は筋肉が薄く、成人してからも腸が飛び出してくる場合があります。 飛び出すことを「ヘルニア」と言います。 最近はインターネットでも簡単にだれもが、どのように治療したら良いか、が見れるように外科の学会がPDFをだしているほどです。 さて、推奨度ですが、誰でも脱腸になれば、「推奨度A」です。 90歳でも元気ならした方がいいです、ということです。 全身麻酔をかけるので、心機能や肺機能に問題がなければ、外科では研修医が最初にする手術(もちろん患者さんの同意をえて、上手な医師がメインでする、のですが)です。
京都第一赤十字病院で研修していたころも、「脱腸」か、「虫垂炎」の患者さんは、研修医が外科研修の最後の方ですることになっていました。 患者さんも断る事も出来ますが、出来映えは「脱腸」に関しては、上手な外科医と一緒にすれば、上手な外科医と同じ仕上がりになるでしょう。 それくらい「入門の手術」です。
しかし、一旦、腸が出て、お腹の中に戻らなくなって腹痛を起こしてしまった場合は、研修医に手術は無理です。 腸を切り取ることもあるので。 人間100歳の時代に、80歳代で元気な方には私は「脱腸」の手術はどうしたらいい? と聴かれたら、「気になるでしょう? した方がいいですよ」と言っています。 しかし患者さんが「手術!」と聞いて、怖がったりするなら話はもちろん別ですが、必ず優れた外科医の話も聴いてもらうように促します。 それで手術を選択しないなら、それも「アリ」だと思います。
しかし、そうではなく、医師の話の持っていき方で180度変わる場合もあります。 「もうお年だから、手術は危険だし、しなくてもいいでしょう」という医師もいるでしょうし、いても良いとは思います。 しかしそうなると、その患者さんは一生「脱腸」の手術はうけないでしょう。 「やめた方がいい」、「危険」と言われたら絶対にしない、当たり前ですよね。 以上が私が自分や自分の家族を任せられる非常に優秀な外科医との話の内容です(優秀な外科医は「するべき」との意見でした) もちろん手術である以上、リスクはあるのですが、そのリスクよりもベネフィット(得られる良いこと)が上回っているのです。

、、、いつ来るか分からない腹痛(かなり危険な状態のことが多いです)がきて、緊急の手術(これが危ない手術となりますが、しなくてはいけません。 症状が旅先でなったらどうするのでしょう?)。 あと20年弱、ひょっとしたら30年40年生活していく上で、医師の話し方一つで、その患者さんの一生が変わってしまうのです。 自分が手術するわけではないので、手術が上手な医者に紹介するのが私は一番いい方法だと思っていますが、自分が手術しないのに、「一大事になる危険度はCT検査では低そうだから、しないでいいです」は、患者さんの選択肢を奪ってしまう、超悪手で、将棋の藤井7段も困惑するのではないでしょうか? 医療は確率論です。 それに加えて想像力も必要です。 専門でない、手術をしない医師は、自分の知識不足を受け止めて、決めつけ、押し付けではなく、紹介するべきではないでしょうか?

症状が今なくても、将来のことを考えて、私自身は患者様に話をしていきたいと思っています。


石の上にも三年、という諺があり、「何でも最初は3年はやってみろ」と言われた事はありませんか? ちょっと?な上司を持っていることに同情致します。 この三年とは丁度3年間の期間を指している訳ではありません。 頑張れば報われる、という意味であり、1年でそのことを成し遂げる人もいれば10年の場合もあるでしょう。 3年にこだわる必要はありません。 それこそ何も考えず、3年間同じことをやっていた、は、医者に例えれば、馬鹿医者です。 医者馬鹿は良いのです、考えながら、医師という仕事に邁進している感じです。
私は医学生や研修医のころは、人まねばかりで馬鹿医者だったと思います(そういう時期も必要です) それが「いい医師」「恩師」に恵まれて、「医者馬鹿」になれた、と思っています。 それが50歳をすぎても「馬鹿医者」がいることに腹が立ちます。 同業者となってくると、人まねもろくにせず、何でも数年すればいいだろう、という若い(40歳すぎ)医者がいたり、「考え」のたらない、「本当に医者ですか?」と言いたくなるような人物、人柄。 20年間何も考えず、人の真似だけをしてきたんだろうな、そしてこれからもしていくのだろうな、と思うと、医師という職業につく意義は、単に「高校時代テストの点が良かった」「親が医者だから」というだけの、医療をかじった素人、だと思います。 医師も自分の強み(それが本当でない場合もあり、「数年続けたから」は強みではありません、半年でも大変な状況を乗り切った人の方が強みになるでしょう)を押し出して、特化した医療を行う時代になってきました。 継続は力なり、も考え方一つで「続けてれば良い事がある」は天才か、努力し続けた場合のみ、「待てば甘露の日和あり」となるのです。
自分で開業する、責任を持つ、という経験を人生においてしている、ということは、考えながら、しかも自分の強みに磨きをかけなくてはいけません。 心臓リハビリテーションに関しては、考えなければ、ガイドラインにのっていないようなことに気づくはずですが、多くの素人に毛が生えた「心リハハジメマシタ」人にとっては、馬鹿心リハになっていると思います。 まずはガイドラインを疑う事から入ります。 そうすると間違っている事や、あれ変だな、と思う事が多いのです。 この患者さんには心リハをするのは3ヶ月待った方がいい、という人にすることが危険なことが分かってきます。 なんでもかんでも心リハ、は心リハ馬鹿の私からすると危険行為を患者さんに押し付ける事になります。 とくに運動療法においてです。 あとはつまらない医師のプライドや自分の身を守ることだけを考えて、患者さんが、あっちにいったり、こっちにいったりと、大変になることが自分の立場だったら? と考えられない人は「医者ではない医療関係者」だと思います。 医師免許を持っているだけの人、です。 カテーテル治療ができなくなり、大腸カメラ、骨髄穿刺、気管支鏡、甲状腺の細胞穿刺、、、etcをしなくなった今では、超音波馬鹿、一般内科馬鹿、そして心リハ馬鹿となり、自分自身を戒めながら、治療に当たりたいと思います。


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