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一宮きずなクリニック

狭心症の症状があるけども、性格的に「これは、心臓神経症か、パニック発作だろう」というのは危ないことがあります。 冠攣縮性狭心症の可能性があるからです。
今はどうかわかりませんが、私の先輩が国立循環器病センターで夜間の緊急カテーテルなどを担当していたとき(その後も続けながらCCUセンター長になっています)、カテーテル検査で異常がなかった、で一泊入院で退院、とした場合、当時の上司からきつく怒られたそうです。 「なぜ、冠攣縮性狭心症の検査をしなかった!」、と。
当初は、なにもそこまで、と思っていた先輩ですが、理にかなっている、医師がめんどくさがっているだけ、と思い、その後検査をしてみると、冠攣縮性狭心症が意外と多くの人に見つかることがわかったとのことです。
さて、狭心症の症状があり、運動負荷試験をしても症状がなく、不安なときに脈が速くなる。 たしかに心臓神経症や不安発作かもしれません。 しかし、こういうときに冠攣縮性狭心症を、念頭にいれた診療が必要です。 カテーテル検査を拒否される方もいるでしょうし、心臓CT検査でも造影剤が怖いという方もおられるでしょう。 それならば、脈が速くならないようにして、冠攣縮を抑える薬を飲んでもらって症状を聞いていく、のが最も適しています(もしくは24時間心電図でもいいですが、検査嫌いな方もいます) 薬である以上、副作用もゼロではありませんが、脈を遅くする薬には、冠動脈を攣縮(震えて細くなる)させてしまう薬もあるので、きちんと診断を、治療をさきにしてつけたほうがいいでしょう。 それでも症状がとれなければ、心療内科紹介や、安定剤を処方して、症状を聞きながら、、、しかし、常に冠攣縮性狭心症は医師は頭のすみに置きながら(いままでの薬が弱かった可能性)、経過を見ていくのがベストだと思っています。
私自身も、心臓手術後に突然、3本ある冠動脈が全て攣縮してしまい、心臓外科の先生からカテーテルを頼まれて、冠動脈に直接血管を広げる薬をいれて、助かった人もいます。 こういったことは経験です。 医療に100%がない以上、症状がある場合は、何かを患者さんと模索しながら診療していくのがいいと思います。 しかし、元々の経験が不足していればそれができません。 そういった場合は他科に紹介などを検討するのです。


クリニックなどで、拡大内視鏡(時代に逆行してかなり太いのですが、細胞の配列などが詳しくみれます)を用いているところは、内視鏡センターとしてクリニックをしているところです。 徳島大学の先輩医師でそういったところもあります。
ただ、通常のクリニックでは拡大内視鏡は相当、飲み込みにくいので、使用しないことが通常だと思います。 悪い所見があれば、大きな病院との連携をとるのが良いと思っています。

さて、公平な検査、としては、胃カメラのスコープが、検査をうけるときに、同じ性能をもった胃カメラでうけること、だと思っています。 当院では、胃だけでなく、喉頭、声帯、食道(は当然ですが、色調を変えることができるカメラでないと、早期の食道癌を見逃す確率が高まります)をみるために、全員に同じ性能のカメラを使用しています。

こういった、細かなことかもしれませんが、検査をうける患者さんにとっては非常に重要なことなのです。


Floppyとは、締まりの悪い、だらりとした、という意味であり、心臓弁膜症において使われる病態のことです。 剖検(ご遺体を解剖すること)での論文では、生前、僧帽弁逸脱症と診断されていた患者さんの60-80%が三尖弁にも何らかの接合の異常があり、逆もまたしかり、という報告があります。 心エコー検査で、三尖弁で明らかに逆流ジェットがまっすぐではなく偏移していれば、僧帽弁にも何らかの異常があるかもしれない、と思って検査をしなければならない、ということです。 大きな病院ではトレーニングが不十分な医師、検査技師さんがしても、技量が十分な人が検査しても、最終的にその動画などをみずに所見用紙をみて「正常」と書かれて入れば、外来担当医がいくら優れていても「正常ですね」としか言えないのが弱点です。 拡大してみてみると、明らかに僧帽弁に接合不全(うまく弁がしまらない)があるけども、逆流(明らかに偏移)の量がたいしたことないので、「正常」と書かれた人がいました。 これも困ったもので、「閉鎖不全症(逸脱、接合不全などを含む)」と、「逆流症」をごっちゃにしているから、異常を正常としてしまう致命的なミスです。 死に直結しないからいいものの、その方は10年後に弁膜症がひどくなって心不全を起こすかもしれません。
また、心臓神経症は、精神科的には「パニック障害の一種」とされることもありますが、医師が「問題ないね」という一言で治る場合もあれば、疑い深く慎重な患者さんほど、治りにくい場合もあります。 しかし、これは、本当に異常がないことを証明しないといけません。 私の発表(報告)では、心電図とレントゲンだけに加え、心臓超音波検査だけでは、「異常なし」といっても、6割5分の人しか治りません。 心臓超音波検査に加え2つの検査をした場合(すべて正常)に、3ヶ月以内に胸痛などの症状が9割5分以上で治ります。 残りの人は半年かかりますが治ります。 さて、心電図異常があり、BNPという心臓の負担度を表す値が高い人で、心エコー検査をしても「正常」とは言えません。 他の何らかの検査をして本当に「正常」か、「経過観察」ということを、患者さんの性格まで考えて述べないと、治るものも治りません。 私自身は、患者さんが「大きな病院で正常と言われたから、いくら安静時に胸痛があっても、検査はしたくない」と言う患者様もいます。 大きな病院の一回の診察、検査がすべてではないことは既に述べた通りで、私自身が大病院で循環器内科の責任者として紹介を受ける場合でも、なるほど、と思う紹介が開業医の先生からありました(その逆もあったので今現在も勉強を怠らないように気をつけています) 私自身の考えとしては、症状があるうちは、必ず経過観察をしていった方が患者さんのためだと思っています。 そのため医長をしていたときは、紹介をいただいた時に、「高いBNPに関して経過を見ていってください」「内服薬でも症状が強く出れば再度紹介してください」としていました。 これは私自身が辞めていった上司から教えてもらったことであり、大きな病院ではそういった姿勢が必要なのではないでしょうか? 「問題ないから、もう診ません」という変わった医師がいるのもまた事実なのです。


滋養とは、栄養をとることで、強壮とは健康でいること、です。 しかし、現在のエナジー・ドリンク(滋養強壮剤)は、「疲れたときに飲むドリンク」という意味あいで使われていると思います。

最近、カフェイン中毒が注目されています。 誰しもが朝、コーヒーを飲まないと目が覚めた気がしない、くらいなら良いのですが、滋養強壮剤に入っているカフェインは、コーヒーに入っているものとは違い、強く聞くので、興奮・覚醒作用があるのです。

滋養強壮剤で調べてみたところ、ドリンク剤で良いものはあまりありませんでした(カフェインなしのものの含め)

錠剤の方が足りないものを補う形で、本当の意味で滋養強壮に良い成分多い。 ただ、あまりにも数が多すぎるので、どれがいいのか、がわからないと思います。

私が考えるに、ビタミン剤は、アリナミンA、他には、DHCのEPAとDHAをそれぞれ分けて買う(精製されている可能性)、クラシエの補中益気湯でしょうか。 他はあまり魅力を現在感じません。


まずは、専門をもってないこと、です。 得意分野がない医師は器用貧乏どころか、器用さもないでしょう。 循環器内科、といっても、カテーテルばかりしていたり、心エコー検査を適当にしていた医師は開業医向きではないと思います。 循環器内科おなかでも専門があるのです。

次に、経験値がない医師です。 経験があると、「これは危ない疾患かもしれない」と思うので、大きな病院に紹介できます(もしそこで問題がない、となっても、「危ないかも」と気づけないのが腕が悪い、と思う次第です。 漢方と心リハで顕著です) 経験とは、教科書をみる座学、体験する見学、では決してありません。 重症例を責任をもって治療し得た経験です。

最後は、「断る」医者です。 循環器内科ではないから見ない、ということを、最終拠点病院で私は、今までしてきませんでした。 循環器内科は腹部疾患がみれない時代になっています。 大病院に勤めているときに、「断る」ことばかりしていると、他科の医師から教わることができないし、開業しても「断る」ことしかできません。 循環器内科だけのクリニックだと、人体のほんの一部しかみれません。

番外編で、ドクターズ・ディレイをしらない医師です。 ときには、診ないで、「大病院に行った方がいい」という判断ができるかどうかです。 脳梗塞やてんかん発作が典型例です。 一旦、町医者にいって、それから送るのでは、時間がかかってしまう、ということです。


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