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一宮きずなクリニック

昔はレントゲンは1枚のフィルムでやってくるので、それを真正面からと、私はCT検査で勉強をしてレントゲン検査で答え合わせをするという、放射線科医が学ぶスタイルで研鑽していたので、少し角度をずらして、CT検査ではどうなのか、また濃いところがより濃くなるようにみる2パターンで見ていました。

検診医の見方は、「乙」のように、胸部レントゲンをみるそうです。 極めるとそれで見落としもない、とのことでびっくりしました。 最近は、「小学校、三年生、J組」といって、気管支と上の肺を「小」の字を書くようにみて、「三」で右と左の肺を見比べ、「J」で上行大動脈・肺門部から、心臓の裏の肺や横隔膜の後ろにある肺もみる、と見逃しがない、という方法が有名です。

ただこれだけでは足りません。 骨の中に癌がないか、関節と関節の間の隙間が減り、靭帯が損傷してないか、リンパ節が目立たないか、動脈硬化がないかどうか、も見る必要があります。

しかし一番大事なのは、肺がん、を見落とさないことです。 米国での肺がん検診は放射線被曝量をかなり減らして、胸部CTをとる方法になっています。 レントゲンでおかしい、悪いものも考えられる、と言われた場合はCT検査を勧めています。 もしくは1ヶ月後にレントゲンをとり、大きくなっているか、小さくなっているかで判断する方法もあります。 小さくなっていれば、その肺の中にある塊(結節といいます)は、器質化肺炎と思われます。 古い炎症、ということで悪いものではない、という判断です(実はこれもCTで判断したほうが良い場合があります)

ここで、一つ問題があります。 検査がしない医師には3パターンあります。 一つは習うことができなかった・勉強をおこたった場合、二つ目は見逃しが怖くて検査自体をしない場合、最後はポリシーで検査をしない、ということになります。 ここに患者さんの意志が入ってきて、検査をするかどうかを話し合うわけですが、見逃しが怖くて検査をしない医師にかかる意義はあるのでしょうか? という疑問が、私が患者ならでてきます。 また、明らかに勉強を怠って、頭でっかちで、webの情報だけはいち早く知っているが、手技・検査に疎い医師、またポリシーで最初から検査をしない、という医師にもかかる意味も、私にはない、ような気がしています。 医者も完璧ではありませんが、自分のできる範囲があまりにも狭すぎると、患者さんの不利益になってしまうと、医師側から患者になった場合を想定すると思います。


一人暮らしの方はイビキや、睡眠中に息が止まっている状態を、他人が気づくことがありません。 だいたいの睡眠時無呼吸症候群(SAS)の方は、家族の方が心配して来院されます。 当院では、簡易型のSAS検査ができ、1日だけでなく、「サービス」で2日分の睡眠中のデータを記録して解析致します。

さて、一人暮らしの方が、とある大病院の院長先生に「最近だるくて、夢を急に見出した」と言ったところ、「脳が若くなってきた証拠じゃないか。良くなっとる」と言われたそうですが、『病院にかかるときは、体の不調があって、皆さん行くわけです』よね? その患者さんが、自分では良くなってないのに、、、と疑問に思い当院に来られました。
確かに、痩せていて、SASを疑うような体型(太っている、顎が小さい)ではありませんし、誰も寝ている時の状態が分からない訳です。 しかし最近の研究結果では、所謂はっきりとした夢を見るとされるレム睡眠(眼球がキョロキョロ動くことから、rapid eye movementからREMと論文で名付けられました)の時間はお年をとってもその時間は変わらない、とされており、逆に脳も体も休めるnon-REM睡眠のとくに深い睡眠時間は年齢とともに低下していることが分かっています。

私は、イビキを書いているか、一定の時間呼吸が止まっているか、は判断出来ませんでしたが、肥満などが原因の閉塞性無呼吸症候群ではなく、心不全などが原因の、中枢性無呼吸症候群、あるいは両者の合併したSASだと思い、検査を勧めました。 なぜなら患者さんは困っているから受診されているのです、さらに上記の理由で、この方の睡眠は「浅い」ので、だるさ、に繋がっていると思ったからです。

結果は、、、超重症の無呼吸症候群でした。 呼吸は1時間あたり、10秒以上の無呼吸が43回あり、すぐに「持続陽圧呼吸療法(CPAP)」の適応となりました(簡易型の検査では、中等度から重症とでても、すぐに治療の適応にならない場合があり、その場合は一拍入院にて治療の適応をみることになります)
①昔のCPAPは一定の圧を寝ている時に鼻にかけるだけでしたが、息苦しい、ということで、進歩して、②息を吐く時に少し圧を下げることで楽になる、という機能が加わっています。 さらに、③最新のCPAPでは、睡眠中の呼吸のパターンを解析し、吸気時と呼気時に分けて、圧を調節(もちろん圧が変わる時は息を吐く少し前から圧を下げる、ということまでしてくれます)する、いわば2相性(吸気時と呼気時)の機器が出てきています。 一番効果があるのは、②のCPAPで吸気時と呼気時に十分な圧をかけることが出来ることが理由ですが、これに耐えられない方は③の機器に変更することで、CPAP治療を続けられることが出来ると思われます。

日中のだるさ、睡眠が浅い、と思われている方は是非来院されてください。 検査は非常に簡単で、詳しくご自宅の玄関先で説明させて頂いたり、家に来てもらうのが嫌な方は、ゆうパックで説明書付きで検査機器を送ることもできます。


この会では、糖尿病内科医と循環器内科医がそろう会で、製薬会社が企画するのですが、薬の宣伝は一切ない、というものでした。 私も参加させていただき、大変勉強になりました。 研究会では大学教授や基礎系を主な生業とする医師が多く集まっている感じで、そういう「アカデミック」な場所に、一町医者の私が行くのは意味があるのか、と思われて参加しない方もいるのでしょうが、せっかく誘っていただいたというのもありますが、一町医者こそが行くべき会だと思っています。 なぜなら、私は開業する医者は論文を書かないと(英語で)、腕がおちる、と思っているからです。

こういった会では、論文の大元のネタを拾えるだけでなく、どういう風に論文をかけば良いのか、現在の主流の治療法はどういったものなのか、がわかる良いきっかけになります。 もちろんwebでもそういった企画はあるのですが、ここまでのエキスパートがあつまり、webで一人の方が喋るよりは臨場感もあり、たくさんの意見がでてかなり有意義です。

さて、薬の宣伝はない、とのことでしたが、私の実際の治療や、論文にはしていないけども学会で発表している内容とは異なった意見も出されていました。 やはり新しい薬を医師に紹介する場として、企画された感はどうしてもでてしまいますし、企業はそういったものだと俯瞰で考えないと、「あの研究会で言ってたから」という、私の大嫌いな「虎の威をかる町医者」になってしまいます。 どう考えても間違っている話や論文の紹介もありましたので、意見を言ったところ「実際は分かってないんです」という答えも帰ってきました。 さて、こういう研究会や潮流に乗っかった考えもしない医師が「この薬は、以前は良い、と言っていたが、最近ではよくない」と言って、新しい薬を間違った使い方をしてほしくないな、とも思いながら、土曜日の夜、東京のホテルで論文を1枚触発されて書くことができました。 さて、書くだけではダメで、できるだけ一流誌にのせることが大事だとされています。 ただ、最近は、多くの人に読んでもらえるように、という考えもでてきました。
土曜日の診療が終わってすぐからの勉強で、日曜日もメンタルヘルスという分野の勉強に行っていたので、休みはなかったのですが、充実した土日でした。

皆様はどうでしたか? 気候の変化が強いので、体調管理に気をつけて下さい。


医師になって、まだわかかりし頃に「動脈硬化」ってなんなの? と、他科の医師に聞かれたことがあり、すぐに答えられませんでした。 私の専門は循環器なのに、、、 それからは、「言葉」の定義にこだわっています。 医師も知りたいことなら、患者さんも知りたいことだろうし、よくよく考えたら、専門領域において、言葉の定義を言えないのは恥ずかしいものです。

「動脈硬化」とは、私はいろんな英語の論文のなかでもレヴューという、総説で、動脈硬化をいくつか調べて、私なりの説明ができるようになりました。 動脈硬化には3つの要素があり、まず動脈壁が硬くなり、そのため伸展性がなくなり、その結果いろんな臓器に血液が送りにくくなった状態のこと、です。 なので動脈硬化は怖いのです。 硬くなった状態は「治せます」。 伸展性もある程度「治せる」か、悪くならないように維持できますが、臓器不全になってしまうと元には戻りません。 治せない状態で、現状をできるだけ維持するしかないのです。 つまり動脈硬化の定義を知っていれば、わるくなった状態から治療に入るのは患者さんのためになりません。 お金の話になりますが、結局最後に損をすることになります。

「心不全」は、心不全の定義が今年かわり、よく分からない変な(私は馬鹿馬鹿しくてウロ覚えですが「徐々に心臓が悪くなっていく病気」…huh
私の定義は2つで、その定義にそうと、3つに分類されます。 肺に水が溜まって息苦しい状態、もしくは、肺に水が溜まろうが溜まってなかろうが多臓器に血液を送り出せない状態、の2つです。 3つの分類は、肺うっ血の心不全、多臓器不全の心不全、肺うっ血も多臓器不全もある最悪の心不全となります。 図に書いて説明もできます(これを世界初で図と線で書いたのが、私の著書「恋する心エコー」です。 2作目の実践編では、線が増え、漏れがないようになっています)

病気の理屈がわかってないと、治療などできる訳がありません。 とくに循環器内科は、悪くなった症例を大きな病院でみることが多く、地味な言葉の「動脈硬化」の定義などには興味がないかもしれませんし、開業医でもそういう方もいるでしょう。 しかし、私のような一町医者は、「動脈硬化」の早期から治療を始めること(薬だけでなく、栄養指導や、検査だけをして、その方の治療意欲を掻き立てるのも立派な治療だと思っています)が、10年後の臓器不全を防ぐことになります。


物忘れがひどくなり、認知症ではないか、認知症テストをうけても点数が低いので、認知症です、の診断は早計です。
治る「認知症」を、除外することが内科医では大事なことです。

一般的に、甲状腺というホルモンが欠乏していたり、頭部CT検査で硬膜外血腫(何かの拍子に頭を打って、頭蓋内に血の塊ができて、脳を圧迫している、という2つが有名ですが、その他にも、「治る」認知症があります。

まずは、「正常圧水頭症」です。 CT検査では、アルツハイマー型認知症とは、違った所見があり、Evans indexといって簡単な計測をCTの画面で行うことや、頭頂部のCT画像で特徴的な所見があるため、脳神経外科に紹介することで治る可能性があります。

また、これはCTをとれば分かりますが、脳腫瘍です。 なので、認知症を疑えば、採血検査や認知症テストだけでなく、CT検査(MRIも有用ですが、まずはCT 検査で十分だと思います。所見があれば、MRI検査をすれば良いからです。希望によっては最初からMRI検査を行いますが、診断基準でCT検査も推奨されています)が必須ということです。
その他には、かなり珍しいのですが、ずっと精神科病棟におられる方のなかに、「シーハン症候群」の方がいます。 10年精神科に入院していて、検査をし、投薬治療で劇的に治る病気です。

当院では、認知症を疑えば、認知症テスト、甲状腺機能の採血などに加え、CT検査を行います。 CT検査では、アルツハイマー型なのか、正常圧水頭症なのかを診断させていただきます。
認知症を決めつけないのが、第一歩だと思っています。


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