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一宮きずなクリニック

ある日A病院の夜間当直に行った時の対応と、違う日に行った時の対応がいつも同じでなくなてはならない、と常々思いながら勉強していましたが、現実はそうなりませんし、今後もそうなることはないと思います。 ちなみに救急車で来た人は基本入院。 紹介を受けた人も入院。 と私はしていましたし、困ったら専門の先生を呼んでいました。 自分の専門の循環器においては、とりあえず一時的でもペースメーカーを超速で入れたり、カテーテル検査、治療や、持ち運びできる心エコーなども駆使していました。 自分で透析機器やPCPSの回路を組み立てることも出来るように教えてもらいました。 つまり、絶対に断らない、けども患者さんが明らかに不利になってしまう場合(脳外科の先生が脳出血の手術をしているのに、脳出血の患者さんの紹介をうけるわけにはいきませんよね)は断るようにしていました。 私は当直に対して非常に強いストレスを持っていましたが、その時の当番の看護師や外科系の当直医や、放射線技師、検査技師などによっても私が指揮をとる医療にも質が変わってくるのが嫌だったので、苦手な放射線技師は2年で読影技術は20年以上CTを撮り続けている技師よりも上になっていたので、素直に言うことを聞くようにさせ(医師によっては、お願いする立場、をとる人もいますが、私は、オーダーするのが当然と思っていました。 みんなお金をもらって当直しているプロなのです。 ちなみに医師は次の日も普通に休日扱いなのに働きますが、技師や看護師は休日です) なので、そんな遠慮は必要なく、患者さんのことを考えて必要な検査を迅速に行わないようなシステムが悪いと思いますし、医師にその裁量がなかったり、また救急医療をなめている医師もいる、と感じます。 忙しいのは私もしていたのでわかります。 ただ、向いてないような医療をするなら、当直から外してもらうか、その病院をやめればいいだけの話です。 理由が正当であれば当直から外してもらうことも可能かもしれません。 ただ、みんながやるからお前もしろ、という風潮になっているので、当たり外れがあるのです。


このブログは月に1万人以上が読んでくれており、非常にその数字をみると下手なことはかけないな、と思っています。

ちなみに毎日書いているわけではなく、その日思いついたことや勉強したことを書き溜めて、自動的に毎日でるような設定にしている週もあります。 なので、同日に被る日もあったりします。

消さざるを得ない一般論(10個くらい削除しています)を関係各所に対する配慮で状況になったり(私が感じた感染症のことなどで、論文の紹介と私見だったのですが)しながら続けています。

さて、私はfacebookもしていますが、そこでGWの途中からでも規制緩和で自粛を解いて行かないと経済が立ち行かなくなる、と書いています(友人のみしかみえません) 今まさにそういった状況になっています。

さらに、37.5度という数値もなんでそうした?、というしかありません。 正確には以前消したブログで平熱より1.3度高ければウイルス性ではない可能性もある、という紹介もしました。 諸説あり、感染症専門医で現場に立ち責任をとる立場なら良いのですが、「感染症専門医気取り」で論文もよまず、医師のサイトでみた知識で「風邪だから病院にくる必要がない」という少しアレな医者もいます。 「風邪」つまり、ウイルス性咽頭炎 と 診断するために、肺の音をきちんと聴けているのか?(聴けてない医師が多いと思います、なので、風邪は耳鼻科(聴診器をあてない)でなく内科の方がいいのです) さらに肺機能や心機能、腎機能などを考慮したその人にあった治療をするべきです。 風邪のような上気道ではなく、下気道感染の可能性を考えて、最悪のストーリーを予測して、そうならない条件がそろったときに「風邪」です。 問診だけでわかるわけがありません。 思い込みで、適当な処方をだすのは最悪です。 それなら病院にこずに薬局で同じ薬を買って安静にしていた方が治りが早い場合もあります。 病院に来た方が治りが早い、ということにしないと患者さんに失礼に当たります。 風邪と思って、心筋炎、もあります。 開業してから三人はいました。 風邪という決めつけがあったら助かっていなかったかもしれません。


私自身はまず外出する際のシャツとズボンを決めておきます(今なら上はTシャツだけですが) ちなみに診療所内で靴下は洗濯をしているので、自宅に靴下を持って帰ることがありません。 診療が終わって手洗いをして、自宅に帰ると私も本に書いている「0.1%次亜塩素酸」の霧吹きで脱いだズボンとシャツにに、シュッシュッとかなりの量を吹きかけ、ズボンはその位置(玄関奥)で置いておき、シャツはそのまま洗濯し、シャワーを浴びるようにしています。 ちなみに診療中は上下、KCですので、そこまでするか?というくらい徹底しています。 診療中は常にアルコールで手の消毒をして、1時間毎くらいには石鹸での消毒をしています。

マスクは常にして、メガネをしています。 メガネは非常に大事だと思っています。 そのメガネも診療中と診療が終わってからは変えています。 飛沫対策にもなりますし、ついつい目を触ってしまうのを防ぐ効果もあるからです。 アルコールの手の消毒は昔からしていたことなのでそんなに違和感はありません。 そのアルコールで以前は聴診器を消毒していましたが、もっと綺麗に、と思いアルコール綿で消毒しています。

最近は患者さんが発熱や何らかの感染症を疑わせる症状(例えば鼻汁でも下痢でも、です)だけでなく、全員診察室に座った後は机と椅子、ベッドを次亜塩素酸でカラぶきしています。 待合室は朝、昼、夕にそういったことを以前と同じくしています。

発熱でこられる方と、定期受診で来られる方 が 同じ空間にいないような導線の工夫をして、出入り口を2つにしたり、会計を車でしたり、としています。

 


それは、自分の専門が全く違う場合、です。 大きな病院内なら、他科の先生にかかるわけです。

先日、徳島県の精神科の先生の友人が「血圧が上がってきた。ケルロングでいいかな?」という相談があり、

「そんな薬はもう使われてない。 循環器内科にかかりよ」

ということで私の先輩の診療所にかかったところ、実は尿酸も高く、尿酸も低くするとされている、ニューロタンがだされ、

その後も測り方も指導してもらったみたいで、それだけでは血圧が下がらず、アムロジンが追加となり、尿酸も血圧も安定しているという。

私ならアバプロも尿酸値を下げるのでその薬なら、配合剤で2状飲まなくてすむけどな、と思いながらも、その辺は専門医の好みが出てくるところですが、ケルロング という発想は絶対に出てきません(ちなみに15年くらい前以上は流行ったこともある薬ですが、この薬を飲んでいて長生きできる、とか、臓器保護作用がある、だとかがないためすたれていったものと思います)

専門とするなら、その時代の最高の薬を提案できるのが常識だと思い、医学雑誌の購読や、論文を読んだり書いたりするわけです。 私自身は「書かないと、読めない、よって勉強にならない」という考えを教えられたので、あまり開業医ではしない論文を英文で書いています。 34歳で医学書を書いた、というのが私の自慢ではあるのですが、それ以降も論文を書き続けている、ということのほうが実は「継続は力なり」なのかな、と思っています。


これには3つの理由があります。1つ目は、利尿剤を夏に向けて減らした場合などに、心不全にならないか、をチェックするためです(または心不全治療を外来でしているときに、治療がうまくいっているかをみるには心エコー検査が必須だからです) 自分で治療をしていて、患者さんにも説明しやすいし、心エコー検査は決して安い検査ではない(米国では超音波専門医(私もです)がとるエコーは10万円で、それ以外の医師・技師がとる心エコーは1万円、と相当差がありますが、日本では技量が違っても一律です。1割負担の肩は880円ですが、3割負担の方には1週間後の治療経過をみるにはやや高い、と思っています)ということです。

もう一つは、大きな病院に紹介した後は、その大きな病院が3-6ヶ月毎に何かしらの検査をするために通う必要が患者さんにあり、その中に心エコー検査があると、実際に治療・投薬している私ども町医者としては治療がしにくい、ということがあります。 非常に言いにくいことですが、高知市内ではそういったことが多いと感じています。 香川の四国子供と大人の医療センターに勤めていたときは、カテーテル治療で入院中と、9ヶ月後の確認のカテーテル入院時にして、開業医の先生に治療を任せていました。 もちろんこれが全て良い、というわけではありません。 例えば非専門医、例えば消化器内科の開業医先生からの紹介で、心不全で入院となった後、治療が終わり患者さんをお任せする場合、再入院率が非常に高い(こういう風に採血、レントゲンで少しでも異常があればすぐ紹介を、としても、です)と感じており、その場しのぎの治療をする開業医の先生に関しては、半年に1回は医療センターに来てもらいチェックをさせていただくようにしていました(こちらからのアドバイスをあまり重要視せず、ずっと同じ薬を処方する場合などです)

最後は、大きな病院では分業制が当たり前になっており、毎回違う技師が心エコー検査をして、医師はそのレポートを見るだけ、ということがあるためです。 私は自分で患者さんの心臓の動き(難しい言葉でいうと、血行動態)をみるのと、又聞きの他院のレポート結果で治療するのは少し違和感を感じます。 もちろん、大病院での専門の医師や凄腕の技師がエコーすることによって、私だけが心エコーをみるのではなく、ダブルチェックの意味も大きいと思います。 ただ患者さんからしたら、その検査は○○病院ですることになっているし、この前した(紹介状でも、次回心エコー予定です、などがあります)などがあり、無料でしている、ということも理由の一つです。

紹介状で「次回は3ヶ月後採血と心電図です」という治療してもらって、2年以上(あるいは4年以上)安定しているにもよらず、3ヶ月(6ヶ月もあります)毎に、そういった検査をする意義があるのが疑問に思う患者さんがいることは事実です。 結果は問題ありませんでした、ということが「ほぼ」なのですが、骨粗鬆症があるかたの場合、アルブミンだけでなく、カルシウム値が必要だったり、甲状腺の治療中の場合、その項目が抜けていたりするので患者さんは再度検査をすることになります。

ペースメーカーのチェックに関しては、挿入した責任もあり(私もそうでした)、また安定化しない場合もあるため、しばらくは自施設でチェックするのは当然だと思いますが、特殊な除細動付きのペースメーカーでなければ(そうであっても)安定してくれば開業医でのチェックでも全くすることは変わりません。 もちろん、施設ごとの決まりごとはあると思いますし、それを全面否定するつもりなどありませんし、患者さんがが大きな病院と関わりをもっておきたい、という気持ちは非常に分かります。

ただ、心電図だけ、に半年に1回大病院にかかるのは、正直意味がないことが多いということもあります。 85歳の患者さんが、1日かけて心電図だけのために病院に行くのは、医療費の無駄であり、「しんどい」という声も聞かれますが、大病院に言われると行かなくてはいけない、という気持ちになります。 しかし医療関係者からするとその心電図の目的は? という疑問も残る場合もあります。

紹介後、ある程度の期間を過ぎたら、疾患にもよりますが、こういったことに注意して、前兆があれば紹介してください、というシステムが良い場合もあると思う次第です。

ちなみに、高知市内の事情はわかりませんが、善通寺病院(源:四国こどもとおとなの医療センター)では、私が赴任したときは、「当院の地域での役割は救急外来であるため、安定している患者さんは地域の開業医に任せるように紹介を」という医局会での院長や事務方の意見だったのですが(当時はペースメーカー外来はまだ大病院か、植え込みをした施設でしかできない状態でした)、経営はうまく行っていましたが、5年後には「安定している患者さんでもより「こども病院との正式な合併をするために」経営状況を考えて、紹介は極力しないように、という医局会のはなしがありましたが、それを守っている医師は私の知る限り、ごく一部の幹部のみだったと思います。 私は前医長が開業したので、その先生なら安心できる、ということで、また今までの通り、開業医の先生に救急できた患者さんが安定したら紹介をしていました(はっきり言うと病院の方針に逆らっていました) しかし、どんどん紹介や、とつぜんくる初患の方を誰がみるのでしょう? と思っていたのでそうしていました。 そのため、他科で見えない人も「内科」として、「循環器内科」の外来で待たせずに見るようにすることができ、「腹痛」の方が動脈解離というすぐに手術が必要な場合があったりした経緯があります。

こういったことを書く、言う、町医者はいないと思います。 苦言ではなく、良い面も非常にあると思います。 ただ、「心電図だけ」で「問題なしで、また3ヶ月後に採血です」ということなら、半年毎に心電図と採血(持病を考えての項目をいれてもらう必要があると思います)でもいいのではないでしょうか?


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