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一宮きずなクリニック

全く医療とは違う話になります。 ちなみに、最も面白い医療漫画は「最上の命医」「最上の明医」シリーズです。

鬼滅の刃がブームになった、というのは、連載が終わったあとにニュースになっていることから知りました。 最近の漫画、アニメで面白いのは、「ACCA13区監視課」だと思っていたので、びっくりしました。

面白い、というかヒットする漫画の条件は、「伏線の回収が上手」「主人公に感情移入しやすい」「主人公以外のキャラクターも魅力的」「カタナを使う」「一人1つの能力を持っている」という感じだと思っています。

ものすごく面白かったのは、「デスノート」の原作者と作画担当者が連載中は1回も会ってない、という事実です。 連載が終わった後の対談で原作者が緻密に考えていた、と私は思っていたのに「できるだけ主人公の夜神月を毎回ピンチにさせて、そこからどう切り抜けるかを考えながら1話に必ずギャグを1つは入れるようにだけしていた」というセリフでした。 後から思えばそういう漫画だったな、と。 結構行き当たりばったりの漫画だったんだな、と思ってしまいました。
逆に「暗殺教室」の原作・作画の方は、「打ち切りがあるのは、2巻、5巻、10巻、15巻、20巻のタイミングで、20巻以上続いて人気があればやめにくくなるが、必ず一つの商品として、どこで終わっても読者が納得するように考えて書いていた、という人もいます。


私は研修医の時に実家の「福田心臓・消化器内科」の手伝いをするため京都から高知に帰ってきています。 当時は自分には不利、と思っていましたが、開業医(当時日本で心臓内科を標榜していたのは父親だけで、その後高知市からクレームがきたのですが、国立循環器病センターが心臓内科を標榜しだしてから、文句を言われなくなりました。 お役所仕事って本当に責任もないし、部署も変わるし「やりがい」があるのかな?と当時は担当の人がだれか分かりませんでしたが(ここにも問題があると思います、駄目なら理由を、そして、良くなったのならその理由を、責任をもって話すべきです)思っていました。
その後徳島大学の医局にはいって、大学病院で働きながら大学院も入るので、最終学歴は大学院卒となります。

上記、「医療とは?」「医師とは?」を教えてくれる講演はなく、飲み会でもそんな話はあまりでません。自分で考えるのが普通ですが、変わった研修をしていた私には「スキルのみ」が医療ではないと感じていました。 医師になったとたん態度が変わる人もいますが、医師がえらいのではなく、そういった医師像を作ってきた先人たちの医師が良かった面もあると思います(中にかとんでもないのもいると思いますが笑)
取り敢えず、普通の職業ではありません。 聖人君子でなくてはいけません(私もそうですが、、、) そういったことを目指すことが大事だと思っています。 もちろん「高いスキル」はプロとして当然で、特殊能力を一つずば抜けたものを持ち、他は広くそして深く勉強することが大事だと思います。


医師間のやりとりで、紹介状を書いたり、受け取ったりします。が、患者さんはその内容をみることは基本的にありません。

信じられないことですが、紹介状の返事に、投薬している処方を書かない医師がいます。 注射製剤は薬手帳をみてもわかりません。

これでは全く患者さんにとって意味がありません(当院の一部の投薬内容を引き継ぐなら、そこに行くことで患者負担が増えるからです)

そういった医師には希望がない限り紹介は控える方が無難だと思っています(これは当たり前といえば当たり前なのですが)

紹介状については、徳島大学病院時代にチェックを2回してもらい、香川の善通寺病院時代は必ず来院した時と、退院時、時に途中経過を書くように義務付けられていました。

どちらも最終拠点病院です、そこを断られたら患者さんが行くところがない、ということで救急車を特別な事情がない限り断らない、という病院でしか働いていません。

つまり、紹介状が稚拙な医師は、そういったきちんとした上司からの指導をうけていない、さらに厳しい環境に身をおいてトレーニングをせず自己流の治療をしていた、ということになるのかな、と思います。

 


どちらも嗜まないと高知県人ではない、というほど、特にアルコールは県外人では「高知=アルコール」のイメージが強いのです(高知県よりも他県や海外に住んでいた期間が長い私が言うのだから間違いありません)

アルコールは「嗜む程度ならいいのでは?」「いいだろう」という方、医者もいるかと思いますが、私はcase by caseで、100人いたら飲んだ方がいいのは0人でしょう。 ストレス解消、という意味ではいいのかもしれのかもしれません。 ちなみに私は開業し1年目に全く飲むのを辞めました。 理由は飲酒するとその日勉強が出来なくなる、ということと、飲まなくても飲み会は楽しめる、と分かったからです(ちなみに、面白くない飲み会だと、二日酔いすることが多いのも理由の一つです) 飲みニュケーションがないとだめ、などは飲まないと本音が言えない、聞き出せない、能力のなさをアピールしているようなものに感じてしまいます。 アルコールと喫煙は相乗効果で食道がんの可能性を20倍まで高めます。 飲みたくない人に飲ませるのはやめましょう。 飲むのを強要するような会はこの世からなくなった方がましです。

また私は、奇妙なアレルギーがあり、「タバコアレルギー」をこの4−5年で身につけました。 今はマスクをしているのでわからないこともあるのですが、吐く息や衣服についたタバコの匂いでくしゃみがでます。 ある意味医師としては最高のギフト(天からさずかった能力)だとも言えます。 さてタバコに関しては、「いい」という医者も、患者様もいないでしょう。 かっこいいからで初めて、ストレス解消やニコチン中毒になってしまった状態です。 周りの人にも迷惑がかかる点でも「いいところ」が一つもない、けどやめられない、というところでしょうか。 喫煙外来、というものがあります。 タバコをすった場合の肺の模型や、一酸化窒素の測定ができる施設で申請をすれば内服薬が保険適応になりますが、成功率は70%程度です(高知県ではもっと低い、ということも聞いています) 私が禁煙外来をきずなクリニックでしないのは、単に時間がないから、です(患者さんもあまり意味のないDVDをみたり、今更、という話を30分されるのも嫌では?)。 あとは、70%の成功率という低さです。 もっといい薬がでれば考えてもいいと思いますが、自費でその薬を買ってもそんなに費用は3割負担の人なら変わらないし、時間がもったいない、ような気もします。 せめて90%以上の成功率があれば、意味がある専門外来になるのではないかと思います。 喫煙の怖さを話しながら、肺の機能や、それに付随するがんに詳しく、最近では心臓の機能すら悪くすることも話して辞めてもらった方が「お得」です。 全国決まり切った、肺の模型、などより、怖さをしって禁煙してみて吸入をすることで、レントゲンが明らかに変わります。 これは禁煙外来をしている循環器内科医では説明ができない所見だと思います。 それは右の肺が肺気腫になって膨張していたのが、肝臓の位置が上がってきて肺が小さくなって治ってきているのが目で見てわかる所見です。 これをみると、吸入の薬が効いている、と実感できますし、タバコをやめた人も驚きます。 基本の単純な、胸部単純レントゲン写真の方が効果がある場合があるのです。

 


高知県は「開業医への受診の段階で「ワンストップ」での検査ができるように働きかける」という方針をだしています。 当初、開業医(診療所)は協力医療機関になる機関はほぼ全くと言って良いほどありませんでしたが、2回目の公表で大きな病院がむしろ手を下げて、診療所が手をあげる(といってもかなり少ない)ケースがあります。(インターネットで調べることができます)

では、診療所ではどんなことをするのか? 患者さんに対するメリットは?デメリットは?

診療所レベルではPCR検査自体はできません。断言しても良いですが、そのような装置をもっていません。ちなみに留学中にPCR検査を「マウスの遺伝子」からしていましたが、100%の検査です、PCR自体の結果は数時間で判明します(その前段階がややこしいので時間がかかります)。 ただし、コロナウイルスに対しては、「きちんと」ウイルスを採取できていないと100%とはいえない検査になってしまいます。

では、診療所ではどのようなことをするのか? それは患者さんの鼻から綿棒を奥まで5分間いれ、時々回しながら、そのあと無菌のスピッツに入れて、保健所、取引のある会社、が回収にきます。 その間患者さんは結果がでる1日から3日間は自宅待機、となります。

メリットはPCR検査をしている医療機関への検査のための移動をしなくていい(ワンストップ(つまり医療機関が診療所だけでいい))ということです。

デメリットはPCR検査が必要となった場合に移動しなければならない、ということです。 あとは、手を挙げている医療機関には頭が下がりますが、その医療機関の医療従事者の感染リスクがあり、そこから院内感染や通常受診をされている方への院内感染の可能性が上がる可能性がありえることです。 これは大きな病院で、発熱外来、などで「徹底して感染予防」をしていて、通常の診療を医師が一人でない場合は、発熱外来の医療従事者が休める場合にはほぼ院内感染の可能性が極めてゼロに近い、となると私見ですが思います。 コロナウイルス は医療機関だけでなく、街中でも感染のリスクはありますが、医療機関では持病を持っている方が受診されているので、私は診療所での検査はまだするべきではない、と思っています、理由は下記に。

10月の時点ではコロナウイルス 検査は日に10-20件で陽性者はまだ少ないのが現状です。8月などはPCR件数が0件の日も数日ありました。 またウイルス性肺炎になっていれば、自宅待機などしている場合ではないので、即刻入院して治療が必要になります。 つまり診療所で検査をするということは、肺炎ではなく、疑わしいレベルで自宅で待機できる方に限る、ということになります。 どうしても検査には医療従事者の感染リスクがありえます(どんな防護服をきても「絶対にない」という医師はいないと思います)が、可能性を低くするためには、多くの診療所がしており、当院でもしている保健所に連絡をして、その時に検査ができる医療機関に受診をしてもらう、というのが東京ではなく高知県では良いのではないでしょうか? なにせ検査件数が少なすぎます。 もちろんこれからの季節は分かりませんし、迅速キットも性能が良いものが出てくれば、話はちがってくるかもしれません。 検査を診療所であえてすることの意義が少ないし、同時に高知県の方針(各県でも同じようですが)が医療機関に丸投げ、というように感じます。 検査をしない、のではなく、検査をできる機関への紹介、が診療所では大事なのではないでしょうか? そのシステムがスムースにできるように構築することが、県がする重要なことだと思います。

ウイルス性肺炎なら、当院で検査しますので、2日間自宅で待ってください、などは意味がありませんので紹介するのが患者さんのためです。 自宅待機が可能、な場合は検査可能な医療機関に紹介をさせていただき、耳障りのいい「ワンストップ」などの言葉は廃止してもいいと思います。

義憤の心をもち、診療所で検査をする、という医師の意見も分かります、それが正しいのかもしれません。 いろんな意見もあるなか、私はこの冬は院内での検査をしない、それがトータルでみてスタッフ、患者さん(コロナ疑いの方にとっても)のため、だと思っています。 コロナ疑い、の場合でも今の体制なら12時間でわかるようになっており、保健所から適切な医療を患者さんに伝えることができるからです(ちなみに当院で検査を紹介して陽性になった方はいません) もし診療所で日曜日に結果がでて、陽性となった場合、大きな病院で検査をしてないので、保健所を介した検査でなく、検査会社に委託している場合、非常に混乱をまねくのではないか? とも思います。 上記はあくまで10月中旬の私の私見です。


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