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一宮きずなクリニック

聴診器で心音を聞くのが最も大事です。 0歳児なども昔診に行っているときは、股関節もみていました。

それに加えて、耳腔鏡を使い、鼓膜や、外耳炎がないかどうかもみています。

聴診器も小児用を使い、見逃しがないようにしています。

100人診ると、1人は異常心音が聴かれることがある、と思っています。

その子供さんは心エコーをして、異常がない心音、かどうかを診ることにしています。

実際に、「心雑音がある」という紹介があり、「15歳まで言われ続け、音の正体は分からない」という方もおられましたが、その心雑音は、スティル雑音という、無害な雑音であり、年齢とともに聴こえなくなるので安心してください、と言うこともできました。

患者さんは病気を治すために病院にくるだけではなく、「安心」するためにくることも多いことが事実です。 「分からない」ということも、もちろん私も、誰しもがあると思いますが、その時は、その道の専門家に紹介できるかどうか、が最も大事だと思います。 患者さんの精神面も考える必要があると思いながら、日々の診療を心がけています。


私自身は、急患で急性心筋梗塞を自分一人の責任で治療していたので、その経験から、開業し、特殊な薬を使うことは控えています。 そういったことは大きな病院で、カテーテル治療をする医師が必要と思えばするだろうし(私もしていました)、その後は、今の私の立場のような開業医に任せる、ということをしていました。

つまり、同じ医師でも、勤めている病院、現在の立場、実際に研究だけでなく臨床で集中治療室に篭っているのかどうか、などで、意識が変わるのは当然のことと言えるでしょう。

私個人は、四国こどもとおとなの医療センターで、「手術適応」や、手術中のエコー検査もして、再手術をその場でするかどうかの判断も外科医と相談して決定していました。 なので、専門の心エコー検査をして大きな病院に紹介するときは、「違った目でみてもらって、どう診断が変わるか、変わらないか」のための紹介がメインです、それ以外は自分自身で適切な診断ができるからです。 大きな病院では、たくさんの医師が一人の患者さんを見る機会が多いことを知っているからです。 しかし最近、心エコーは大きな病院でも技師さんがとることが多く、医師はその結果だけを見ることがおおくなっている印象です。 以前より危惧し、心エコー図学会のシンポジストとして、「最近は医師は、医師だけができる仕事、外来、心カテ、だけをするように病院から言い渡されているので、心エコーの判断ができない医師が今後増えてくる可能性が高い」と発言しました。

香川の医療センターで気をつけていたことは、開業医の先生が、普段見ていて、色んな経緯があって処方をしていることは当然のことなので「この処方は意味がありませんね」とはとても言えません。 自分自身が町医者として、「意味のない処方」などしないからです。 もし、処方内容が大きな病院の検査で違う処方がいいと思えば、そのことを詳しく患者さんに話し、開業医の先生にも、理由を説明していました。 これは患者さんにとって、「診療所、大病院で言っていることが違う」となると医療不信になるので、いいことは全くありません。

患者様も、大きな病院では言いにくいこともあると思います。 なので私ども町医者に相談してください。 分かる範囲で説明をさせていただきます。


高知でも香川に2週間ほど遅れ、流行まではいかなくても、ぼつぼつとインフルエンザ罹患の報告が入ってきます。 インフルエンザワクチンは、その人の考え方や病院に来れる日程もあると思いますので、打つ時期が「この日がいい」という日はありませんが、注射してから2週間で抗体ができるので、うった次の日はワクチンの効果はでませんのでご注意を。

さて、悪玉コレステロールは、LDL、善玉コレステロールは、HDLと検査の表に書かれています。 当院では検査の値にメモをして渡すだけでなく、私が書いた「大まかな血液検査の見方」をつけて、解説して両方お渡ししています。

LDLの最初のLはlow、つまり小さいということ、HDLのHはHigh、つまり大きいということです。 小さいコレステロールは血管の内側に傷がはいると、そこに入り込みます。 そして動脈硬化を引き起こします。 大きなコレステロールは中がスカスカなので、「引き抜き能(英語を直訳するとこうなります」といって、動脈硬化の部分から、悪い物質を引き抜いて、肝臓に持って帰って分解するようにします。

最近の動脈硬化ガイドライン(他にも、循環器ガイドライン、高血圧ガイドラインなど多数あって、辟易しますが、とりあえず、「心臓リハビリテーション」ガイドライン以外の、循環器ガイドラインは信用がおけます、一般の方でもみれます)では、相当LDLが高くても大丈夫、なようなことを書いていたりしますが、この数値が3ー5年毎にコロコロ変わるので、現場は本当に困ります。 もちろん根拠があってのことでしょうが、私はLDLが140以上の人で、頸動脈のエコーをして、血管年齢を推定しますが、ほぼ全員が血管年齢が実年齢よりも上です。 つまり、LDLが高くていいことは一つもないと思います。 循環器ガイドライン以外のガイドラインは、取り敢えずの指標で、患者さん個人個人に合わせた治療が必要だと思っています。


当院では約3日間(できれば連続)で来院していただき、入院することなく、外来にて糖尿病患者さんに対して、インスリンの打ち方、血糖値の測定方法などを指導しています。

既存の内服薬は、膵臓に負担をかけるものや、新しいものは負担をかけないものもあるのですが、それでもやはり血糖をさげるのには膵臓のだすインスリンに頼ってしまう薬です。 金額的にはたくさんの最新の治療薬を内服するより、インスリン治療に切り替えたほうが安くすむでしょう。

金額的なことも重要ですが、内服薬で治療しても、体が(脳が)血糖値を下げないでいい、と思ってしまっていたり(糖毒性、と言います)、薬が効かなくなってしまっていたり(2次無効、と言います)するため、外部から助けが必要になってくるわけです。 高血糖がつづくと体が酸性になったり、脱水症状で昏睡を起こすことがあり、脳にダメージがくるため危険です。

インスリン治療で最も気をつけているのは、「低血糖症状」です。 実は高血糖よりも、低血糖の方が怖いのです。 そこで私は、外来で導入するときは基本的に、超遅効型というインスリン製剤を用い、最低限のインスリンの量から打ってもらう練習をします。 すでに、半年間のインスリン治療で、膵臓の働きがもどり、内服薬も少なく開始でき、インスリンは中止できた人も数名います。

インスリン治療と言われたら一生? 答えは、ズバッと言えないのですが、一生の人は元々インスリンが必要とされている人が決まっていることがある場合(抗GAD抗体、という検査をして陽性なら一生です)、またインスリン治療が遅れてしまい膵臓の負担が強まってしまった場合に、膵臓を休ませても回復しない場合の2通りが一生です。 他の場合は、インスリン治療を中断できる場合もありますが、その方の食事や腎臓の機能などを考え、内服薬に拘らないほうが良い場合もあり、説明することもあります。

循環器クリニックで外来インスリン導入をしている診療所は非常に少ないと思います。 医師の心理で慣れないインスリンを使いたくない、というのと、患者さんにインスリンを打たせてしまって申し訳ない、という気持ちがあるのかもしれません。 ただ、機を逸すると、逆に一生インスリンが必要になることを患者さんは知っておかなくてはいけません。
私の中で、インスリン治療を専門のクリニックや大病院の専門家に任せることは、妊婦さんの場合、またインスリン製剤に抗体をもってしまい、ステロイド治療が必要な場合です。

なぜ外来でインスリン導入をしているのか? この答えはシンプルで、インスリン導入ができない診療所だと、どうしても糖尿病の治療が一手も二手も遅れてしまい、患者さんが被害を被るから、です。


聴診は内科の基本と医師になるときに考え、開業する時に備えて勉強し、開業後も「音響学」などを勉強して、執筆した本に「心音」だけでなく、「肺の雑音」がなぜ起こるか、とその分かり易い例えを考えていました。
循環器内科は内科の中では特殊で、所謂「一般内科」を見る傾向が少ないのが現状です。 例えば、肺炎と心不全は合併し易いのですが、「心不全ではない、肺炎だろうから内科医に」と言った発言をする大病院の先生と一緒に働いた経験もあります。 循環器内科兼内科医として働いていた私は、当直医からは呼び易い医師だったと思います。「どっちも私が診させて頂きます」で経験を積んできました。
さて、心音を聴いて、超音波検査を推測する会があり、何度も参加させていただき、凄い!と思ったものですが、ややマイナーな感じの疾患も多い、と感じることもあります。 ただ毎回基本ばかりでは飽きられてしまうので恐らく複雑な疾患も取り入れているのだろうと思います(裏方に参加する機会を頂いたことがあり、そこが最も勉強になりました) ただ、この会では、心不全の時に絶対に聴こえるはずの、肺の雑音で、心不全の重症度を判定することはレクチャーされていないと思います(最近参加できてないので詳細は不明ですが)
また、私は心音を聴いて、その所見をもってして、心臓の超音波検査のレポートを作製しています。 これは非常に大事なことです。 教科書には書かれていません。 恩師に教わったことです。
さて、医師の診察行為で、目のしたの部分を「アッカンベー」をさせて、「貧血」をみる行為がありますが、海外の有名な成書(教科書)でも、明確な診断方法は、よっぽどの重症でないと分からない、と書かれていて、それをみた(?)日本の偉い医師も同じようなことを書いています。 私は疑問に思い、何百人も連続して、貧血の度合いを推測する「特許」を取得しています。 この医療行為を初めとして、私もやや「儀式的」にしている医療行為があることは否めないと思います。 折角診てもらうなら、心音だけでなく、肺の音、貧血の推移などを検査なしで推測する技術で、診てもらうことが非常に大事だと思います。


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