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一宮きずなクリニック

市の健診で、胃がん検診、があると思いますが、恐らく「バリウム」検査でしょう(高知では)。 私も昔は希望者にバリウム検査をしていて、胃にポリープがあり、位置的にも問題ないけども、健診で引っかかった場合、胃カメラで組織をとる必要もあるので、その病院でしましたが、、、 やはり胃のポリープは胃底腺ポリープで問題ありませんでしたが、、、 早期の食道がんが見つかりました。 私の造語ですが、ちゃんと胃カメラをすると、「咽頭・喉頭・声帯・食道・胃・十二指腸カメラ」となり、見落としの確率は相当低くなります。 上記以外でも、胃にポリープがあった、という方、食道がんや、声帯癌がみつかっています。 市の取り組みを真っ向から否定するわけではありませんが、他県ではすでに、バリウムか胃カメラを選択出来ます。 ちなみに、大腸のバリウム(実際にはバリウムではないのですが、似たような検査です)検査はなくなりました。 もう胃のバリウム検査もなくなる可能性が高いと思っています。 胃に不安があり症状があれば、当院で保険診療で、「咽頭・喉頭・声帯・食道・胃・十二指腸カメラ」を鼻からでもできます(現状もっとも新しく、最も細く、柔らかく、超早期の食道がんや胃がんを見逃さないように「三」色でみるカメラが誰にでも当たるように不公平感をなくし、うとうと点滴しながらすることも出来ます。
また、大腸がん検診は便の検査ですが、弱点があります。 これを「私は痔があるから」や「陰性」なので大丈夫、となってしまうのが怖いと思っています。 痔があっても同時に奥に大腸癌がある可能性、また大腸癌があっても陰性になる可能性があるので、「大腸癌や治療しなければならない大腸ポリープは確率的な存在は少ない」検査であることを説明が必要です。 通知の紙だけでは不十分でしょう。
さて、健診<検診で、より詳しくみるのが検診なのですが、腹部超音波で、人間ドック学会にそった検査をするので、腹部エコーは大動脈、膀胱、前立腺はみないことになっています。 これは非常に恐ろしいことです。 年に一回しているから、、、 高血圧がある場合、大動脈をみないことはナンセンスです。 また膀胱は半分が壁浸潤型といってエコ—ではポリープの形をしてないので、「大丈夫」といえないから、学会でしない方針でそのガイドラインにそっているから、という言い訳にしか私には聴こえません。 半分は分かる訳ですから見るべきですよね。 その上で、注意点を話すべきだと思っています。 さて前立腺はエコーでは癌が分かりませんが、PSAという前立腺癌をみつける血液検査をするときに、前立腺の大きさが非常に大事になってきます。 当院では全例にサイズを測定していますが、「小さいのにPSAが高い」のは癌の可能性が高いのです。
こういったことでトータルでみなければ、いくら無料でも、命にかかわることなので危惧しています。
※その検診の病院やクリニックでは、エコーやカメラ、バリウム検査を、担当医がしていますか? 他人がした検査の報告書だけで「(多分)大丈夫」っておかしいと思いませんか? しかも自分がおしえた仕方でした場合なら分かるのですが、大きな所では統一性にかけると思います。 実際にほっておくと、俗っぽい言い方ですが「ヤバいかも」という所見を紹介したときに、見逃されていました。 医師はその検査をしていませんでした(有能な技師にあたらなかった悲劇です)。 実際は再度無料でみていただくようにお願いし、経過観察となったのですが。
医療は確率の学問です。 ○か×ではありません。 どちらかの可能性を高めていって、最終的に○の可能性がほぼ100%というのが医療だと思っています。 心臓の治療でもそうです(なので、紹介する医師、医療機関は、患者さんに「どこどこ」でどこがいいですか?と聞いています。それ以外を患者様がせんたくすればもちろんそこに紹介しますが、レベルが高く、信用性がおける医師に紹介したいと思っています)
少し違和感を感じながら覚えながら、私自身は全力で取り組んでいます。


これは日本のガイドラインにはのっていません。 私自身、四国こどもとおとなの医療センターで、心臓超音波検査のチェッカー(他人がしたエコー検査を「もう一度」とりなおす)をしたり、自分自身がしたりしていて、論文を調べていて海外の論文でみつけた疾患です。
これは日本でも当然以外と多いのです、が、あまり語られることはありません。 はっきりとした定義も論文によって様々です。

大きな病院でも、上記の診断(日本語訳がないのですが、軽症拡張型心筋症、でしょうか)を私以外がつけているのを、現時点ではありません。 正常範囲、という結果で帰ってきます。
しかし、最新の論文では、適切な治療をしないと、不整脈死がおこるなど、予後(長生き度)に差が出る、と報告されています。

何より、「知らないと治療も、経過観察すらしない」という結果になってしまいます。 これを私は危惧しています。

私自身が治療し、心臓の働きが戻る症例がほとんどですが、開業後、とある病院では、「治療は必要ありません。 1年後に経過をみます」ということがあり、患者様の不利益になる可能性があるな、と思うことがありました。
10年20年、もしくは50年以上先のことを考えて治療に当たらないといけないはずです。 「ほったらかし」の医療は、その分野が苦手な医師にみられることが多い様子です。
すぐに治療を、という訳ではなくとも、1年後ではなく、半年後に経過をみる、もしくは、半年間、薬を飲んで経過をみる、大きな病院では、なぜそういった心機能がわるくなったかの原因を調べるのが常識だと私は今まで思っていたので、不思議に思うことがあります。
「少し悪いけど、いいでしょう」といわれた方は、一度当院を来院してみてください。 本当に「いいでしょう」かどうかを、専門である心エコーを私自身がして、ご説明させていただきます(大きな病院では、ほとんどが技師が心エコーをして、チェックをせずに、レポートだけをみている場合が多いのです。 徳島大学ではそれは許されない行為でしたので、少しカルチャーショックを受けています)


聞きなれい言葉だと思いますが、「drug effect(ドラッグ・エフェクト)」というのは、似たような種類の薬で、このカテゴリー別の作用を示します。 細かいのが「class effect(クラス・エフェクト)」で、同じカテゴリーの薬でも、作用が違う、という点です。

私は当然「ドラッグ・エフェクト」は意識し、さらに「クラス・エフェクト」を日々、論文や研究会、自身の研究結果などを意識して処方するようにしています。 というか、これは当然のことです。

例えば、ARBという血圧をさげる薬のカテゴリーがありますが、腎機能が低下している例には「アバプロ(イルべサルタン)」を使うようにしています。 他のARBよりも腎機能保護作用の論文が多いのです。 全てARBは同じだ、という考えは間違っています。

Case by caseで、その人にあった処方をするのが、当然だと思い、日々精進しています。 ただ、患者さまの考えも尊重しながら、はいうまでもないことです。


当院では骨密度を測定できます。 他の一般内科では採血検査で、骨の代謝のマーカー(数種類あって、どれがいいかは確立されていません)で効果判定をしているところもあるようですが、私は経験上、骨密度の方が安定している検査だと思っています。

さて、骨粗鬆症の診断は、「骨密度」を計測し、20歳の骨の丈夫さと比べて、70%未満であれば診断がつき、治療の対象となります。

他に、治療の適応となるのは、骨密度によらず、圧迫骨折がある方、もしくは大腿骨頚部骨折がある方です。 寝たきり予防、ということですね。

実は骨の強さは、「骨強度」が大事で、「骨強度」=「骨密度」×「骨代謝」 で、表されます。 直接、骨強度をみることは、大学病院でもしているところとしていないところがあると思います。 四国でしているところは、私の知識ではありません。

さて、治療ですが、最低、vit D、それも活性型で、「エディロール」だけが推奨されています。 しかも規格は、0.75μgで、0.5μgは採血で高Ca血症が出現したときに変更する、となっています。 他のビタミンD製剤は私は処方しませんが、エディロールで、なにか気分不良があったりした場合にに処方を変えることはあります。 ちなみに、カルシウム製剤は定期薬で必要ありません。

そして、必要と判断した場合は、骨からカルシウムが溶けないようにする薬、「ビスホスホネート」が必要になってきます。 起床時に80mlの水分で内服し(最近は月に1回の内服薬もありますが、ステロイドで骨粗鬆症になっていない場合を除き、内服よりも注射が推奨されています)たり、月に一回、静脈注射の薬が最も推奨されています。 顎骨壊死という副作用があり、抜歯が予定されている方は飲む、もしくは、注射をやめて3ヶ月後にすれば良い、とされています。 海外の論文では、「ビスホスホネート」の効果は3年程度とされていますが、日本では5-7年とされており、永久に飲んでいる症例もあります。 この辺はどちらが正しいかは分かりませんが、私が読んだ論文では、ビスホスホネートの静脈注射3年後から、下記に紹介する、6ヶ月に1回の皮下注射のプラリアに切り替えるのがいい、という論文もあります。

最初から、プラリアを注射することも推奨度はAとされており、当院でもそういう方が多くおられます。 この薬は骨代謝を良くし、間接的に骨密度も良くする、という薬です。

内服薬のビスホスホネートは私は飲むのが大変だし、逆流性食道炎の副作用もある、さらに推奨度がステロイドを飲んでない場合はBと落ちるので、静脈注射か皮下注射を勧めています(もちろん患者様の希望も聞いた上ですが、内服薬しか知らない患者様もいることも事実です)
ビスホスホネートの静脈注射は定期受診時にすぐに出来ますので、忘れることもないし、6ヶ月に1回(厳密にピッタリでなくても(前)後1ヶ月空いても問題ないと考えていますが、しかし薬の蓄積性を考えると、予定日より先に皮下注射するよりも、後にした方がいい、と思っています)

内服薬では筋肉痛はないのですが、注射は骨からカルシウムが溶け出さない効果が早くでるので、そういった副作用を防ぐ為に、3日間、カルシウム配合製剤と、場合によっては軽い痛み止め、を飲んでもらうようにすると副作用は今まで経験していません。 皮下注射ではまずでないと思いますが、年のため、飲んで悪い薬ではありませんし、カルシウム配合製剤だけが多いのですが、3日間内服してもらっています。

つまり、基本、ビタミンDの「エディロール」しかも0.75μgを内服してもらい、ビスホスホネート製剤か、プラリア、をするかどうか、が基本になります。

上記は、今現在の推奨されている処方なので、今後、新しい薬がでて、変わる可能性もありますが、基本は大きく変わらないと思います。 ちなみに、テリボンという副甲状腺に働きかける注射の薬は日本で開発されたのですが、推奨度は高くありません。 私は使わない方針です。
※ワーファリンを飲んでいると、ビタミンK阻害薬なので、ビタミンKも骨粗鬆症の原因なので、グラケー、という薬を飲んでもらうこともあります。

骨密度が良くならない、という患者様がおられましたら、一度当院を来院してみてください。


昔は、「薬をきちんと飲んでいるかどうか」という、意味の「コンプライアンス(厳守)」という言葉が使われていましたが、最近は「アドヒアランス」に変わっていますが、薬のメーカーさん、薬剤師さんも、ひょっとすると医師もついていけてない方も、変化についていてけてないかもしれません。
これは英文の論文と、私なりの私見ですが、

アドヒアランス = コンプライアンス + アグリーメント(納得)

だと、思ってもらうと分かり易いのではないでしょうか? つまり、患者さんが「納得して」薬を飲むことが、アドヒアランスなのです。 ただ単に、きちんと飲む、よりも大事なことなのです。
つまり、私ども医師が薬の説明をきちんとしないといけない時代になってきているので、こういった言葉がでてきているのです。

薬の相談は、いつでも受け付けますので、来院してください。 「なんで、この薬を飲まないといけないの?」「こういう薬が大事と聞きましたが」「血圧が低いけど大丈夫なの?」など。 「納得」してもらわないと、薬の効果も半減するな、と感じていますので。


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