現在15時ですが、感染症の方をみる部屋(当院医師、看護師は防護してその部屋に出入りするようにしています)が埋まっています。 本日これからの時間は感冒症状や腹痛の患者様を診ることができません(その部屋の換気や消毒をするためです)

ご了承ください。

最初に断っておきますが、血圧の薬は大きく分けて2つに分けられるなどということは現代において絶対にありません。 様々な機序によって血圧を下げます。 細胞、分子、組織レベルでの降圧薬(血圧を下げる薬)の付加価値(血圧を下げる以外の人体にとって有益な効果)を詳しくしると、2つに分けられるという答えにはならないはずです。

血圧は心拍出量(1分間に心臓が拍出する血液量のことです) × 血管抵抗 で決定されます。

「きつい」というのが、「血圧を下げる力」、を指すなら簡単です。

常識的に日常臨床で使用するなら、「カルシウム拮抗薬(アムロジンなど)」が血管を拡張させる力が強いため「きつい」というか、「より確実な効果」が得られる、となります。 最も「きつくない」のは、尿にNaを排出する「サイアザイド系利尿剤(ナトリックスなど)」や、心拍数を少なくして血圧を下げる「β-blocker(メインテート」です。 中間にARBという「アンジオテンシンII受容体拮抗薬(〇〇サルタン」が入ります。

最初からサイアザイド系利尿薬やβ-blockerを使うことはまずないでしょう。 それは確実性がなく、副作用として、腎機能低下、尿酸高値、Ca高値、喘息の悪化、閉塞性動脈硬化症の悪化(医学生でもしっている副作用です)がありえるからです(全員に出るわけではありませんし頻度は少ないのですが、他の降圧薬に比べて副作用の頻度が高く血液検査などがより重要になってきます)。

心臓・腎保・血管護作用が最も強いARBで血圧が下がれば予後(長生きの度合い)が高くなることが証明されている(Ca拮抗薬でも証明されていますが、ARBには叶いません。ちなみに、高血圧だけを考えると利尿薬はあまり推奨されません)現在において、特別な事情を除いてARBかCa拮抗薬から開始するべきです。 論文を読むだけでなく米国留学時に基礎実験でARBのもつ動脈硬化(心臓を守る動脈や腎動脈も含む全ての動脈)を予防する効果を実際に「見て経験」したからより強くいえます。

「きつい」「きつくない」は副作用や臓器保護作用を考えると、ARBやCa拮抗薬を少量で使用するなどが「効果がありきつくない」と言えます。

ちなみに今後の降圧薬の主役は「エンレスト」という、ARB+サクビトル(心臓病で入院すると1週間は点滴する薬が飲み薬になったもの)になるでしょう。 これは心臓病の入院治療をより重症な患者さんで経験しないと使いこなせない薬だと思います。 またミネブロという薬もARBのような効果をもちつつ、コルチゾールという人間が自分でだすステロイドホルモンを介する血圧上昇を下げてくれます。

採血結果だけでなく、心エコー検査ができないと、昨今の降圧薬を使いこなせず、10年以上前の薬をずっと飲み続けることになるのではないかと危惧しています。

そういった選択肢を詳しく説明できる専門医がいないのが現状の問題だと思います。 まずは提案をできないと、患者さんも新しい情報がはいってこないからです。

各学会が学会に来て欲しい、学会に入会して欲しいと「専門医」を乱発しています。

私は、「循環器専門医」「超音波専門医」「内科認定医」「心臓リハビリテーション指導士」と「産業医」を持っています。

ちなにみ2年くらい(?)の在籍期間が短かったため消化器内科専門医、と、内視鏡専門医は取ることができませんでした。 その気になれば放射線科医の「読影医」までは目指せたかもしれません。

ここで「じゃあ専門医の方が腕がいいのか?」という大前提になりますが、はっきりいうと全く関係ありません。 先日とある大病院の消化器専門医で内視鏡専門医が私が紹介した「胆嚢がん疑い」の方に、胃カメラを眠っていた患者さんに超音波内視鏡をするまえに癌や潰瘍がないことを確認したそうですが、紹介状返事がまだで、患者さんもよくわかってなかったみたいで、当院ですぐに胃カメラをしましたが、早期の胃がんが見つかりました(非常に分かりづらく、1ヶ月以上のタイムラグで当時はより診断は難しかった可能性もあります。 ただ専門医だからといって腕がいい、ということではない証拠にはなります。 他にも消化器専門医のもとで肝臓のエコーをしていて、当院に移られたときに腹部超音波をすると胆嚢がんや腎臓がんが見つかります。 これは消化器専門医といっても肝臓に特化しすぎて他の臓器をみてこなかったので私より医師年数が上でも、経験という壁で私にスキルで今後勝つことは難しいでしょう(逆に私が劣ることもあります。 そういった手技は私はしないことにしています。 例えば乳房のエコーや下肢動・静脈のfull studyのエコー、関節エコー(関節リウマチかどうかがすぐに分かります。この検査が出来ない整形外科医は半人前です。なぜなら循環器内科医の私ができていたスキルだからです)

私が知りうる限り最も意味のない資格が「心臓リハビリテーション指導士」です。看護師、理学療法士などには難関(薬のこと、エコーのことなどがあるので)で50-70%の合格率ですが、医師ならば100%の合格率です(過去1人落ちたそうですが、どうやら試験を受けなかった(忙しくて?)可能性もあります) しかも裏口入学があります。経験をつまずに書類の提出(これも循環器専門医の煩雑さに比べると1万倍簡単です)もなく、試験の30分前に出るところを教えてくれるので落ちようがありません。 私は信用のためにもっているだけで、大学教授などのように「学会の評議員」になっているので、この資格は意味がないように感じています。

開業医は休めません。 学会活動は非常に勉強になるのですが、その時間診療をしていることが多いからです。 それで腕が落ちていくのが嫌で、私は論文執筆をしたり、高知県での研究会に出席するために診察受付時間を17時(午前だけのときは12時にしています) 19時まですると研究会が始まる時間なので間に合いません。 また自宅で勉強することができないし、論文も書けないのでは、と思っています。 勤務医は代わりの医師がいることから学会に出席する敷居がひくく、単位が取れるので非常に楽です。
最後に、内科認定医と内科専門医では勉強した時間もかなり違います。 私が専門医をとらない訳は、「維持」ができないからです。 受ければ受かる自信はありますが、これ以上資格を増やしても開業してると維持ができなくなるためです。

オリオン座の左上がベテルギウス、リゲルが右下になります。 夜空を見上げて星座を観察すると平面のように見えますが実は奥行きがあります。 2つの星は350光年離れているので、「近そうで実は遠い」ということです。

医師と患者さんも診察室ではそうなっていないでしょうか? 近くに座っていても実は話している内容が医療用語だけで分からない、ということは、必ず存在すると思います。距離をゼロにすることは不可能だとは思います。 少し前はTV番組、最近は漫画、アニメなどでも医療知識が誰もが知り得るところとなりましたが、実際のところはこの10年変わってないな、と思う次第です。 それは医療の進歩が早く、さらに細かくなり、またどうしてもそのようになるのかが、解明されないまま進歩を続けているからだと思います。

ではどうすればいいか? それは医師がまずそういった事実を自覚することからはじまります。 その上で、最後に患者さんが理解できたかどうかを確かめる努力をするべきです。 途中の経過としては、「医師は知識力」を高めて、「真実を例え話などで分かりやすく説明」することだと思います。
一度の説明で分からないこともあるはず、というもの医師は理解するべきです。 なので、次回の診察時に質問がされやすい雰囲気を作ることが重要だと思っています。

当院は一宮地域ではめずらしく予約制です。ただ予約ができない方もおられるので、定期受診の方で予約なしで来てもらう場合もあります。

予約制にしているのは、「治療の1年の計」がたてられるからです。

簡単にいうと行き当たりばったりの診療にならないようにするためです。

予約でない方でも「1年の計」を出来るだけたてて説明をするようにしています。

私は地域医療とは

①「当院にかかりつけの患者さんファーストであること」 結果、当院近くの方が多くなるのですが、室戸や春野から当院を選んで来てくださる方もいるのが現状です。

②「完全予約制」にしないのは、そういったかかりつけの患者さんに対して責任を取るべきだと思うので、何かあったときに当院が視える時間帯などに対応できるようにすることと、かかりつけの方、また他クリニックや病院からの紹介を予約なしでみることが出来るようにするためです。 これも地域医療の一環だと思っています。

③最後に、治療する場合、かかりつけの方でも初診の方でも、高知県での最高、もしくはそれ以上の水準の医療の提供ができること、が地域医療だと信じています。

最後に。医療をサービス業とは私は考えていません。あくまで医療側と患者側は対等である、と思っています。 治療を終えて「ありがとうございました」という医療機関などありません。 サービスとは奴隷という意味もあります。 当院スタッフ(私も含めて)に対して、奴隷として振る舞う方はサービス業として割り切っているところで治療をうけるのが良いだろうと思います。 断ることを許されなかった(断ると他に行く病院がなかった病院でしか働いたことがない)経験しかありませんが、開業後2020年には医師の義務も変わり、またコロナウイルスのこともあり、患者さんのモラルとして、なんでもかんでも通常の入り口から入り、受付をして、待合室で待つこと が 正しくないことが当たり前になってきています。 ご理解いただけない方もおられるようですが、私の今の考えで納得できないなら、対等な信頼関係は築けないはずで、私の医療をうけても治るものが治らない、と思う次第です。

今現在、感染症の方もみていますが、他の通常受診の方と接触しないように心がけていますが、感染症をみる時間を決めていないので、物理的・時間的・場所的に診えない、という場合があります。 ご了承ください。