クリニックが9月に高知市内で閉院ラッシュが続き、12月にもそのような流れがあるようです。　9月や10月に閉院したクリニックからきた患者さんの紹介状をみてびっくりしたのがケルロングという、もうその薬は使わないだろう、という薬剤を使っていたので驚きました。

血圧の薬には主に4種類があり、循環器内科ではこれら4種類の薬を適切な順番で投薬でき、その4種類のカテゴリーで最も適した薬を選ぶことができます（患者さんの意向もそこに入ってきます。例えば、論文の不正が発覚し、さらに効果が24時間ではなく20時間であるディオバン（バルサルタン）は、就眠時の血圧があまりにも低い場合などにしか使い道はないのが現状だと思っています。尿酸を1下げてくれるニューロタン（ロサルタン）は血圧を下げる能力は低いものの、尿酸値をあげてしまう可能性のある、利尿剤（サイアザイド系）との配合に非常に効果があります。なので「プレミネント」という配合剤が効果があるのです。　こういった、ARB、 （心不全ならACE阻害剤）　など　でも腎機能が悪ければアバプロ（イルべサルタン）少量、とカルシウム拮抗薬の組み合わせ、また単剤で最も日本で発売されている心臓を守る効果が強いミカルディス（テルミサルタン）から処方するのがいいと思いますが、その医師が使い慣れているなら、ブロプレス（カンデサルタン）や、ジェネリックがない（それがいい場合もありますが）新しいアジルバ （アジルサルタン）もいい選択だと思います。　私がミカルディスとアバプロを推す理由は、海外でしか売られていない、直訳すると「高性能ACE阻害薬」のラミプリルと匹敵する心臓保護効果があるのはミカルディス（それでも部分的には負ける場合がある）だけだからです。アバプロはなにせ腎機能を良くすることに長けています。尿酸を少し下げる効果もあるのがいいところです。レニベースも心臓の交感神経の興奮をさげる、というデータがかなり多く、それ以外の薬を使うことが少ないのですが、なぜかタナトリル が使われるケースもあり、「この患者さんは誤嚥したことがあるのかな？」と思ってしまいます（実際は誤嚥しておらず、真相は謎で、私が薬剤の説明をして変えることにしています）

ケルロングは、Βブロッカーとカルシウム拮抗薬の配合剤で、どちらのいいところも結果発揮できなかった残念な薬で、いいというエビデンス（証拠）がありません。　それなら、きちんと、Βブロッカーでエビデンスのあるアーチストかメインテートにするべきでしょう。カルシウムブロッカーはきちんと降圧作用を期待できる、アムロジン、カルブロック、アテレックのどれかにするべきです。

ビタミンD製剤は私は基本的にはエディロールしか使いません。アルファロールを使う場合もありますが、ガチンコ勝負でエディロールに負ける薬です。妊娠中や授乳中に使うことがあるようですが、そもそもそういった患者さんについては少し特殊なので、大きな病院でみてもらった方がいいでしょう。　アルファロールを使うのはジェネリックがあるからです。　長く入院が続き、薬を出せば出すほど病院が損をする場合にアルファロールのジェネリックが使われているのでは？と思います。　あと不思議に思われる方もおられるかもしれませんが、一時期（今でもその薬があっている人）整形外科の友人から、肝臓の代謝をうけずに即効性がある、ということでロカルトロールという薬を使う場合がありました。　これは今は点滴製剤で時間がかかるということから使っていないボナロン点滴をする際にすぐに効果がでるため、昔の骨折や骨粗しょう症が分かった時点で、先に２錠飲んでもらうとボナロン点滴などのビスホスホネート製剤の副作用が少なくなる、ということでした。ただ、今はボンビバ注射をエディロールを２週間以上飲んでもらってから注射するか、カルシウム値や腎機能を見てから注射は以前からしていたので、ロカルトロールは使用しないようになりました。　ロカルトロールを飲んでいた方はエディロールに変更、またもともとエディロールを飲んでいた方はそのまま、アルファロールを飲んでいた方は採血の結果がでてからエディロールに変更を勧めています。　ビスホスホネート製剤は内服薬は推奨度Bで、注射がAです。　この時点の知識で古い骨折後や骨粗しょう症に対しては整形外科と全く同じ治療ができます（プラリア注射という６ヶ月に１回の注射があり、私の読んだ最新の論文では、ビスホスホネート製剤３年後から切り替えがいい、ということが推奨されています。日本のガイドラインでは５−７年はビスホスホネート製剤を使い続ける、となっています。ちなみに同時投与は非常にいい、とされていますが、日本では（も？）保険は効きません。　副甲状腺製剤のテリボンは循環器内科医としては、論文上、「腰椎の圧迫骨折後にビスホスホネートよりも「少しだけ」いいかもしれない」という報告があるだけで、血圧の突然の低下、ショック状態（実際にそれで　運ばれてきた人もいます）、週に１度通院して注射で非常に高価、癌の既往があれば禁忌（自分が知らされていない世代の人に聞き取れない可能性）なので、私は絶対に使いません。　つまり、循環器疾患があり、心不全がある、という時点ですでに、癌の既往があろうがなからうが、骨粗しょう症や過去の圧迫骨折の治療は「知っていれば」決まっているのです。　それを整形外科でして、普段の治療を内科で行うのは全くのナンセンスです。　採血が二重取りになり、意味がありません。　骨密度は当院でも測定できますし、どうしても詳しく、というなら、町の整形外科ではなくMRIが完備されたクリニックや大病院に年に１回いけば済む話で、当院から紹介し、その結果で治療を続行か変更するようにすればいいだけです。　定期的に通院するクリニックを増やすメリットがあるのは、内科がかかりつけ医なら、眼科くらいしか思いつきませんが、整形外科なら疼痛コントロール目的のリハビリ、という点でいいかもしれません。