心臓リハビリで主につかう「エアロバイク」は、実は純粋な有酸素運動ではありません

その場で漕げて、動かない自転車、エアロバイクですが、これは大腿四頭筋の筋肉トレーニング（レジスタンス・トレーニング）にもなっているので、ウォーキングに比べると「エアロバイクは純粋な有酸素運動だ」とは言えません。　私も講演で、有酸素運動はエアロバイク、レジスタンス・トレーニングはゴムチューブ を使って、と説明していますが、病院ないを走ることもできませんし、地面がうごくウォーキング〜ジョギングマシーン（トレッドミル）は、事故が起きやすく心臓リハビリでは私は用いたくありません。　もちろん、閉塞性動脈硬化症（ASO）にはいい、とわかってはいます。

さて、最近自転車での通勤（クリニックに泊まることもありますが）を、再開して見ました。　かなり以前に買った「ロードバイク」です（とある店で在庫処分品を買いました）　自転車といっても昔は、ロードバイクは非常に珍しかったのですが今はかなり増えてきていますね。　ちなみに道路で速度規制が60kmまでなら、自転車は60kmだしてもいいのですが、原チャリは30kmです。　おかしな法律ですよね。　たしかにロードバイクは「速い」く走れるようにいろんな箇所が設計されています。　私でも40kmは出せます（非常に怖いですが）

本格的な夏になってしまうと暑すぎるので、室内での運動に変えようとは思いますが、、、

結核は常に疑うべき（内科学会に出席していました、日曜日）

もともと、四国こどもとおとなの医療センターでは、循環器兼内科　を　していましたので、抗酸菌治療もしていました。　本日の学会で発表されていた結核性心膜液貯留ですが、徳島大学病院勤務時は、非結核性の抗酸菌の心膜液貯留という非常に稀な疾患を担当していました。

私自身も心臓リハビリテーションの極意の一部を発表させていただきました。

私の発表は、目新しいものですが、心臓リハビリをしている施設では忘れがちに思える内容だと思います。

結核については、常に疑う、また疑わなくてはいけない疾患です。　レントゲンで異常がなくても、です。　肺以外でも結核はあるからです。　そのため私は「痰」の検査（場合によっては尿の検査）で、結核を否定することを必ず心がけています。

T-spotという採血検査がありますが、これは「感染しているかどうか」だけしかわかりません。　「結核を発症しているかどうかは分からない検査」です。　いい検査ではありますが、本来の使い方は呼吸器内科では、結核患者さん（あとでわかる）に接触した医療従事者などにする検査であるのが基本です。

心エコーの温故知新

心エコー検査は、M-mode心エコー→断層像エコー→連続波ドプラ→パルスドプラ→カラードプラ→組織ドプラ→（角度依存性）ストレインエコー→2Dスペックルストレイン→3Dエコー、となっています。

2006年ですが、月刊「心エコー」に、ストレインエコーなどがある時代に、「M-modeは必要か？」という執筆依頼があり、「古くからのM-modeならではのサイン、またその特性（時間が横軸で経時的な評価が可能））から必要」という内容を書かせていただきました。　実際に現在も使用している施設しか私は知りません。　さて廃れた技術としては角度依存性ストレインエコーですが、2Dスペックルストレインと3Dエコーは今後も発展していくと思います。　弱点として、2Dスペックルは機械が自動的に心機能を測定する、のですが、綺麗に描出することができなければ、人間の手で心筋を同定するため「ズレ」が生じることと、研究のための研究・診療の域を脱していない段階だと思います。　3Dエコーはフレームレートといって画像処理に手間取り、パラパラ漫画のようにエコーの画像は見えるのですが、その枚数が圧倒的に少ないため、それが弱点ですが、私は弁膜症・心臓腫瘍などの治療には欠かせない存在になってくると思います。　3Dスペックルトラッキングも実用化されると思います。

心臓はポンプとして収縮するときに、心臓の先端部は体の下から見ると時計回転、心臓が体についている根元部分は反時計回転のねじれをしながら収縮しています。　そして拡張して血液を吸い込むときは、まずは収縮した勢いを利用したエネルギーを使わない「recoil」という「ほどけ」で吸い込み始め、その後収縮するよりも何倍ものエネルギーを使って「suction」、吸入することで血液を取り入れ、最後に左心室の硬さ、「stiffness」によって、血液が受け取りやすいかどうか、が決まります。

心エコーをしながら、「見た感じ」（実はあとから画像さえデジタルで取り込んでおけば、当院の最新のエコーなら2Dスペックルは得意とするところです）でねじれが悪くなってないか、左心室の硬さはどうか、などを総合的に判断して「レポート」を電子カルテに書くようにしています。

徳島大学の心エコー班50人（これ以上は増えません。歴史もあり私は47番目の末席です）がいますが、それらの先生方の協力もあり、弁膜症の程度（grade）をしっかり書くように、見るようにしています。　それに照らし合わせると、正常範囲のものが、経過観察が必要な「軽症」と根拠なくされていたり（徳大では軽症、とした場合、僧帽弁の場合は経過観察が必要、と意味します）するのを見かけます。　各施設での取り決めがあるので、一概にどれが正しいかがわからない、というのが現状の問題点かもしれません。　ただ唯一いれるのは、医師が心エコーを必ず自分でとる（たとえ技師がとったあとでも）というトレーニングを徳大では必ず関連病院でもします。　技師の意見をそのまま患者さんに伝えないのはおかしい、と思う次第です。

画像診断（当院では、放射線科読影専門医、と連携をとっています）

どんなに優れた放射線科医でも、1枚の画像をみて診断するより、画像の経過をおうという行為がより優れた画像診断ができる。

また、後からみた画像は、違った視点で見ることや、症状が変わってくるため、異常なしと考えられていたものが、後からみたら異常所見であった、ということは、ありえます。

そのため、当院では基本、他院に紹介するときに、症状が変わっている可能性や、そのときの他の医師の目にうつる所見は非常に大事と考え、レントゲン、CT、エコー検査などを、所見を書いて送るようにしています。

医療に１００％がないことと同じように、100％の画像診断ができないことを知っておいて欲しい、と思います。　特に症状のない部位での画像診断での、異常かどうかは、経過をみないと断定しにくい場合があるからです。

あなたの、血管年齢ならぬ、心臓年齢は？

放射線科の友人が言っていましたが「ラジエーション・ハウス」には放射線科医として困る描写や、ありえない描写がある、と。　なるほどな、と思うこともある面白い番組ですが、その筋の専門家からの視点は厳しいですね。

その放射線科医と話していて、「心臓のエコーだけは放射線科医はできない」とのことでした。

確かに、放射線科医で心エコー検査をしている人を見たことがありません。　しかし放射線科医は2種類いて、一般的なイメージの「診断医」と、カテーテルまでこなす「治療医」です。　さて循環器のなかでも、どの専門かは医師によって決まります。　全部専門だ、という医師は多分いないでしょうし、「言う」だけの「嘘」か、「本当の努力」だと思います。　ただし私の感覚で循環器内科の全ての領域を極めるなら、他の内科は捨てないと時間が足りないでしょう。

私の循環器の専門は、「心臓エコー検査」です。　これが私の医療の根幹です。　広く、感染症、癌、膠原病、甲状腺疾患、CT検査の読影、など色々してきた異色な存在だと私自身思いますが、心エコーの専門家は、エコーの数値から心機能が「何歳か」を言えないといけません。　それが言えないなら、心不全 stage A （症状のない心不全。治療が必要）を見逃すことになります。

自分の心臓が何歳か、知りたい人は来院されてください。　私の経験上、血圧、糖尿、肥満、運動不足、脂質異常症など、心臓や血管に負担がかかっている方は、実年齢より、心臓が年をとっています。

頸動脈で血管年齢もエコーをする医師は、わからないといけません。

悪くなる順番としては、血管年齢→心臓年齢、のような感じですね。

血管年齢は、EPA/DHA製剤で改善し、心臓年齢もEPA/DHA製剤や、RAS阻害剤（心臓を悪くするホルモンであるアルドステロン・アンジオテンシンII などをブロックするものです）、β-blocker（のなかで２種類が、交感神経の異常興奮を抑え、心機能を改善します）で治療します。

心臓年齢が悪い、と言うだけの技術なら、医師以外の技師でも言える人はいるでしょう。　ただ、その時に治療をどのようにするか、は「医師が知っていないと」その技師の能力は無駄になります。

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