達人の一言で、全てが「分かる」ことがある。

「エコーでは圧は分からない。圧較差しか分からないから、一つの部屋の圧を推定すれば、そこから、計算でその部屋の圧そのものが分かる」

徳島大学で心エコーを習得中に、おでん屋で、先輩医師から聞いた一言で、もやもやしていたものが吹き飛んだのを覚えています。

先日も香川の坂出市で「糖尿病」の講演会に呼んでいただいたのですが、私に糖尿病治療や甲状腺治療などを教えてくださった先輩医師とそのあと飲み会で、最新の糖尿病治療の知見を聞いたり、当たり前だけども、専門中の専門（この先生は四国で初めて「マゴット・セラピー（蛆虫で下肢切断を防ぐ治療）」をした先生です）の医師の一言一言の重いこと重いこと。　この飲み会２時間ちょっとで、私の糖尿病治療の見識はだいぶあがりました。

また、週に２回私は、製薬会社様の営業の方の話をきくことを予約制として、来てもらうようにしています。　そこでも、営業の人の一言や、学術担当といって、製薬会社での研究担当の方などの話を聞くこと自体が非常に勉強になっています。　しかし、予約しているにもよらず、忘れていた、などで、連絡もせず、こない方もいます。　それなら、違う方に来てもらって話をしてもらうようにしないと、私にとって、ひいては患者さんに対する治療が遅れる可能性があり、困っています。　基本的には、営業活動をしない、イコール、私にはその薬の強みが、他の薬と比較しての最新の知見（すべてのことを自分自身で調べるには限界があります）が分からないので、営業活動をさぼる会社の薬は、自分自身で調べてよければ使用するけども、差がないのであれば、絶対に処方しません。
製薬会社の役割を軽くみている営業の方の話は、「達人」の一言ではない、と思っています。

なぜ、「知りたい」、と思わないのか？　私には不思議に思えて仕方ないこと

前回も書きましたが、私は尿に糖を出す糖尿病の治療薬は5種類だけだと思っています。　スーグラは「毒」だと思っているので、カテゴリーに入れてないのです。　当初、発売が早かったのが「スーグラ」でしたが、私は、2番目にでた「フォシーガ」を選び、糖尿病学会は1年以上「処方するな」というニュアンスを学会員にだしていましたが、私自身は「理にかなった薬剤だ」と思っており、多くの循環器専門医の方が先に処方をしていたのが現状です。

しかし、世間で「この薬には脱水性の皮膚炎が起こる」という、どこかの石頭の医師が言いだして、妙なことになりました。　それは心不全の患者さんで、利尿剤が効きすぎて、逆に脱水になったりしても、また脱水で来院されるかたで、皮膚炎は起こらないことをみんな知っているからです。　私は納得がいきませんでしたので、論文を探して、たどり着いたのが、「スーグラはできれば使わない方がいいです」というニュアンスが込められた論文です。　動物実験の論文ではあるのですが、脱水性の皮膚炎などではないことがわかりました。
「おかしい」と思ったことを、そのままにするのは、医師の資質にかけます。　早く、スーグラの処方がゼロ、になる県になってほしいと思いますが、こういった記事や他の記事でも必ず同じようなことが書かれると思いますが、それを見てから処方をやめる医師は、きっとこの先も危ない薬を、製薬会社からの勧めだけで処方することになるのだと思います。
昔の本で、医師は１０年たったらみんなレベルは同じだ、と書かれた本をみて医学生のころ安心していましたが、医師ほど生涯研鑽が必要な職業だと医師１年目に思いました。

開業医の腕は、英文で論文を書かないと、落ちる。　これは私の信条であり、おそらく間違ってないと思います。

第三者の評価をうけないと、自分なりの昔ながらの治療となってしまうこと。

また英文で書くには、最新の英語論文を読まないと書けません。　日本人でも、最新の研究結果は英文で論文を99%書くので、和文の論文では情報が遅くなるからです。

医学博士になるには論文が必要です。　しかし、自分で書かずに、他人が書いた論文で医学博士になり、自分の（？実際は違う）論文はその１枚だけ、という医者がいることは事実です。

開業しても、私は論文を書き続けることを厭わない理由の一つです。　最近は英語論文を訳した日本語のガイダンスを語る医師が増えた気がします。　微妙なニュアンスが実際に英文で読まないとわからないことが多いのです。　この人わかってないなー、と研究会では思うことがあります。　もちろん、凄いな、と思うことの方が多いのですが。

血圧と血糖の下げ方に拘りをもつことの意義

「血圧は、どうやって、より、どこまで、下げたか、が重要」「血糖は、どこまで、より、どうやって、下げたか、が重要」です。　これは私の作った言葉ですが。

「降圧に勝る臓器保護なし」という格言もあります。　150くらいでいいよ、と、いつ、どこで、を聞かれずに言われたら、その医師は貴方を脳梗塞や心筋梗塞などの血管病を守るつもりもなければ、いろんな臓器不全になることを、どうでもいいと思っているのです。　また、アマリールという薬を工夫もなくただ単に増やされた場合、その医師は、下がった血糖が、貴方の人体のどこに付着して血糖が下がったかをイメージできてない証拠です。　血管の内側に糖がへばりついているかもしれません。

上記に当てはまることを言われたら、一度当院受信をお勧めいたします。　キチンとみて、治療いたします。　また、スーグラという薬を出されている方、早くそのクリニックや病院を脱出した方がいいです。　もう、この時点でその薬を出しているということは、海外でいかにスーグラが危ないか、という論文を読んでない証拠だからです。　日本で最初に発売された、尿に糖をだす薬、ですが、危険度は、「毒」レベルです。　高知ではなんと、この手の薬ではシェア２位だそうです。　なんという遅れた県なのでしょうか。　信じられません。　不勉強にもほどがあります。　「今、ちょうど体にあってるから、いいじゃないか」と患者さん（ひょっとしたら医者も）も思っているかもしれませんが、皮膚への移行性、そこでの貯留性が高く、スティーブン・ジョンソン症候群を起こす唯一の薬だと紹介されている薬なのです。　いつ、粘膜障害が起こるかわからない爆弾のような薬です。　これが処方されたら、「あっ、その薬は今度考えてから来ます」といって逃げ出しましょう。　どうせ、そのクリニック、病院にかかっていても、違う薬で同じようなことをされるでしょうから。

また、臓器保護という観点から、私は腎機能（もちろん心機能）を守るために血圧を下げます。　また、RAS阻害薬という薬は、血圧が低い人でも、腎機能が低下傾向なら、1/4錠などで血圧が下がらないようにして投与することもあります。　その方の10年後を考えて、投薬なし、という選択をするか、半年間飲んでいただいて、その効果をみるか、なども、超音波専門医として考えた上で、安易な決断はくださないようにしています。

歯周病と心臓病、糖尿病の関係

もう随分前のことになりますが、2006年のヨーロッパ循環器学会に口述で発表する機会があり、徳島大学の医局の先生方とバルセロナにいって、英語で発表しました。　当時（今もですが）は留学もしておらず、英語は稚拙も稚拙で、考えられる意見に対して、30パターンの英文で答えられるように用意して、行きの飛行機は全く楽しめず、ピカソ美術館も私だけ勉強でホテルに籠っていた記憶があります。　さて、発表も無事（？）終わり、何とか学会会場で英語の発表を聞いていると、循環器学会なのに、「デンタル」という言葉がきこえてきて、どうも歯周病と心臓病の関係について発表があったようでした。
日本で、論文を読んでいると、心臓を栄養している血管などで狭くなっている部分から、歯周病菌が発見された、という発表や、歯周病を治療すると、体の微小な炎症反応が治まり、糖尿病がよくなるという報告もあります。　特定健診で、「年に一回、歯科にいっていますか？」というのは、こういう報告から来ているのです。
さて、余談になりますが、ワインは強酸性であり、一時間もあじわっていると、虫歯の原因である、酸触症という状態になってしまいます。　ソムリエの方は、とっくにしっていると思いますが、ワイン好きの方は歯に注意が必要です。

素人がパッとみせられた心電図でどこをみるか

医療関係者は心電図をみて、数秒で異常がないか判断できますが、そうでもなければ、どこがおかしいのか、また正常の根拠は？　と聞きたくなるのが心情だと思います。　心電図は12本の線からできています。　敢えて医師が「問題ないですねー」という、数秒の間に、みるべきところは、左上から2番目の「II」というところが基本です。　下向きになってないか、リズムがおかしくないか、幅が広く大きな振れがないかの3点です。　次にみるのは右下から2番目の「V5」だと思います。　ここで、心電図、は小さな山、大きな山、中くらいの山の三つで一心拍なのですが、最後の中くらいの山が下向きや平坦になってないかどうか、をみるのが、「超」短時間で、大きな異常がないかどうかをみるポイントだと思います。
医師が説明するのは異常がある場合にどういった理由かをいうことが多いと思います。　漢方薬ではどうでしょう？　私は生薬の成分の多さやその成分があーだこーだ説明できる医師は漢方にハマってしまっている医師だと思います。　決して悪いことではありませんが、私は漢方薬も西洋の薬と同じようにエビデンス（証拠）があるものを使いたいと思っています。　また常識的な漢方薬を使い、奇をてらった漢方薬の重ね合わせなどは漢方専門医の領域であり、私には理解しかねます。

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