近い将来、「心不全」という、心臓の機能が悪くなる患者さんが多くなりすぎる、という医療業界だけでなく、今後（今も？）はTVでも発信されるはずの用語です。　心不全は「だんだん」と悪くなる最中に「突然、急変する」病気です。　ステージがあり、微細な心臓の障害を「A」とされますが、このAの段階で治療を開始し、Bに進ませない、のが治療の基本です。　これは知っておいて欲しい知識です。　Bになってしまうと予後、つまり長生きや、入院を繰り返す体になってしまうからです。

さて、私は心エコー検査で、stage A だと思った症例を、違う目で見てらおうと紹介する例があるのですが、中には理由もなく、「問題ないので」と１年後紹介先で経過観察をする、ということがあり、少し困惑したこともあります。　また、「全く問題ないですよ」という返事に対して、このままでは患者さんが（俗っぽい言い方ですが）ヤバいと思い、違う病院で心臓CT検査をしたら、「拡張型心筋症で、原因は（私の紹介どおり）左室緻密化障害です」（実はCTでは診断基準がなく、エコーでするものなのですが、CTの方がよく分かる場合があるのです）
そういった方に投薬をして半年、心機能が改善していました。　これは私にとって、もちろん患者さんにとっても、嬉しいことです。　寿命が伸びた、と言っても過言ではないでしょう。　それにしても、明確な理由を述べて「処方なし」なら良いのですが、明らかにstage Aと分かっていながら、投薬なしで、「悪くなったら投薬開始」、「悪くならなければ、また経過観察」というのは、良くないでしょう。　投薬の結果で良くなるかどうかを、せめて半年後に経過観察すべきです。　「悪くなってから」では遅いからです。
たくさんのそういった症例をみてきました。　心機能が悪くなるには何か原因があるのが普通で、ないならないで、遺伝の因子も考えなくてはいけません。　大きな病院では心臓CTや心臓MRIなどができるので、原因を追求できるのです。　それが「病診連携」だと思います。
実地の重症例などを責任をもって治療したり、外来でも開業医からの僅かな心機能障害の紹介をうけていたものとしては、病院で出来る精査をして投薬で半年後経過観察をして（もしくは紹介元が心エコー専門ならまかせて）、その後は紹介もとのクリニックで経過観察をしていた時代があり、いくら大病院で、熱心に情熱をもって治療していたとしても、原則を教わる時期が終わってしまった、もしくは昔はそうしていた、では、紹介しても患者様に迷惑がかかります。　私が大病院にいたときはは、紹介をうけたら、原因をできるだけ精査して、クリニックに返事を書いて、何かあったら再度紹介してください、とするように常々教えられてきました。　それが、今のクリニックでいきていると思いながら、よくなった患者様をみて、患者様も安心、私も安心している次第です。

私は常々、医者には「センス」と「エッセンス」が大事だと思っています。　外科で「何例経験しましたか？」は、実際はそれほど意味がなく、年間100症例でも50症例でも、「考えながら」「進歩しながら」すると、50症例の医師の方が信頼がおけます。　心臓のカテーテル治療においても、だらだらと100症例ステント治療をしても意味がありません。　75症例くらいでも、「センスを磨きながら」、「コツをつかめば」、300症例したものと同じだと思っています。　さらに重症例を経験したかどうかも大事です。　私は、PCPSを入れ（最近は組み立てれない医師も多いのではないでしょうか？）、とりあえず、心臓がとまりそうでも脳や体の組織に血流がまかなえる状態にできる自信があったので、その後、カテーテル治療をする例もたくさんありました。　また、香川にいましたが、本州のいろんなカテーテル治療のライブを見に行き、「ステント」と呼ばれる血管を拡げる補強材についても、実際は少し、各社によって違いがあるので、それを理解した上で、きちんとステント自体が「ある」ことも確認して治療していました（欠陥品がごく稀ですがありました）

飛び抜けた知識をもつ「心エコー」の知識を持つ医師は各県で数名いると思います（開業医なので、誤解されることもあると思うのですが、私も四国こどもとおとなの医療センターでは、私のエコー（胃カメラのようなエコーもしていました、心臓手術中もしていました）で手術適応が決定され、若い方の心エコーで異常があった場合の治療方針を決定していました。　現在は、大きな病院では、他の医師と相談できないこともあり、紹介することもあるのですが、紹介先で心エコー検査で「異常無し」とされ、それはおかしい、と思い、心臓CTで他院に紹介したところ、私の見立て通り「拡張型心筋症で、左室緻密化障害です」という症例がありました。
心エコーだけする、という医師は、相当な知識が必要ですし、そういった医師もいます。　私自身の私見ですが、緊急のカテーテル治療をして、エコー検査も自身でする、というのがベストではないか、と思う次第です。
ちなみに、急性心筋梗塞の患者様で、スワンガンツ・カテーテルをして、その直後に集中治療室で心エコーをした論文は、私が調べた範囲では、私の論文だけです。
心エコーは「心臓の中の圧を推定」できますが、絶対値はわかりません。　スワンガンツ・カテーテルは「実際の圧」を測定できるので、心エコーの重みが違う、と思う次第です。

生半可な心エコーだけでは（今まで大きな病院で、教えてきた先生の中には、「エコーだけします、カテはしません」という方がいるのも事実で、それも人それぞれだと思いますが、自分は安全圏にいて、手を汚さない頭でっかちな医師になってほしくないな、と思って指導していました）、患者様には不利益になりますし、その方の将来を見越した治療やフォロー（経過観察）が必要と思います。　そのためには、「病診連携」が大事だと思っています。　私自身が、紹介する場合は以前にも書かせていただいたのですが、他人の目で見てもらい、心エコー以外の検査が必要かもしれない、と思う患者様です。　かかりつけ医としては、患者様の希望にもよりますが、心エコーの経過観察は当院で十分だと思っています。

高血圧の薬は主に４種類と、寝る前に飲んで、朝の血圧を下げる１種類の薬の計５種類がありますが、主に使うのは、最も新しい薬で、心臓や腎臓の保護効果もあるホルモンを調節して血圧を上げないようにする薬、と、血管そのものを拡張させて血圧を下げる薬です。　強さは血管拡張薬が上です。　ホルモン調節の薬は強さは中等度で、腎機能などの問題で多い量を飲めない場合があるからです。

さて、上記の主流の２剤で血圧が目標値（人それぞれによって異なります）に達しない場合、理論上、血管は広がっているのだから、血管内の容量を減らすこと（利尿剤）が次の薬、ということになりますが、頻尿などが出る方がいて、使えない場合もあります（認容性がない、ということです）　さらに寝る前の薬はふらつきが副作用であるので、これも内服してもらって、副作用がでる場合もありますし、朝、薬をまとめて欲しい、という方（認知症や夜忘れる、などです）もおられます。
私は、そういった場合、血管拡張薬に「認容性」があるので、その薬を増量することで、患者様の血圧コントロールを行っています。
「しかし」血管拡張薬の増量は「一応」増やしすぎないように、と注意書きが「とりあえず」あり、医療保険を査定する先生が「この薬は増量しないこと！」と手紙がきました。　しかし、他院や大病院でも投与している例も多々見受けられます（絶対に増量しない先生もおられるのも事実です）
私は、「絶対に増量が許されないのは、患者様をみていない証拠だから、おかしい」と思い、「日本高血圧学会」に所属しているので、問い合わせてみました。
結果は、「一宮きずなクリニックで行っている高血圧治療は、結論から申し上げると、全く問題が見当たらない。　日本高血圧学会としては推奨する治療内容です」でした。　さらに『どのように』血圧を下げるか、より、『どこまで血圧をさげて、透析や脳梗塞、心筋梗塞を防ぐか』の方が大事です、今の治療を続けてください、と、高血圧学会の学術専門の先生方から返事がきました。
私も全くの同感でしたので、今後は、保険を査定する先生に、この事実を返信したいと思っています。　それでも、査定（治療がおかしい）と言ってくるのであれば、何も理解ができてない医師という証拠となります。　そして、全く査定をやめるようなら、権力に弱い、クリニックだけを「いじめる」医師であるとわかります。　（大病院には同様の治療をしても査定してないことも確かめています）
査定される先生方もお忙しい中、仕事をされているので、気持ちもわかりますが、今までも、いろんな論文を提出して問題ないこと」「むしろ推奨される」ことも書いてきましたが、その論文をどうも英語の場合みてもらえてないな、と感じました。　日本語の論文さえ目もとおしてないのでは？　と疑問に思った次第です。

査定されている先生方は、普段の治療で、まさに血圧の下げ方だけにこだわって、患者様にとって本当にいい治療をする、という原則から外れている、と思う次第です。