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一宮きずなクリニック

まず腎臓ですが、水を処理しきれない心不全の治療薬、利尿剤、を使うことによって、腎臓にただでさえ心臓がわるく血液が届いてないのに、ますます届かなくなり、腎臓の機能が悪くなります。 なので、普段から腎機能を意識した心臓の治療をする必要があります。 具体的には血圧が高い場合、心臓の負担をとるときに単に血圧を下げるだけではなく、臓器保護効果のある薬剤を選択するのですが、個人個人にあった量でないといけません。

また肺が肺気腫などで悪いと、非常に心不全時の治療がやっかいなものとなり、患者さんがなかなか集中治療室からでてこれません。 理由に息苦しいと過呼吸気味になり、二酸化炭素が排出され(呼吸性アルカローシス)、体がアルカローシス(リトマス試験紙でいうと、血液がアルカリ性になっている状態)になりやすい。 そこに、ラシックスを使用すると、代謝性あるカローシスが加わり、呼吸をしない状態になってしまいます(他にも理由はありますが) そこで私はダイアモックスという薬の静脈投与をしていました。 強制的に体を代謝性アシドーシスにする利尿剤です。 私が善通寺病院(四国こどもとおとなの医療センター)にいるときは、使っている医師をみたことがありません。 思いつきでもありません。 きちんと論文を読んで、最初は呼吸器の先生の立会いのもと「循環器でこれ使うのは珍しいな」と言われながら投薬していました。 そうすると自発呼吸がでてきて、口から入れていた管が抜けます。 よりリハビリに早くとりくめるため、非常に有用でした。 これは知っているか知らないか、も重要ですが、経験も大事です。 いきなり投与をしないこと、絶対に経験者と最初は一緒に投与すること、また最重症患者さんの経験が重要です。
なので、普段の治療でも、肺気腫の人がいたら、肺機能を高めておくような治療がその人の寿命を伸ばすだろうな、とおもっていましたが、つい最近、途中経過ですが吸入による肺の治療で心臓病による死亡が減る、という報告がでています。

開業医としては、何事も開業前の大病院で経験しておく必要があるな、と感じると同時に、そういった経験があるので、納得のいく報告でした。 経験するにも、自分で自己流ではいけません。 必ず自分より優れた医師、師匠と呼べる医師から学ぶべきです。 それが後輩でも、です。 どんな医師でも必ず一つのことに精通しているものです、そこから学ぶべきことは必ずあります(なかには、真似をしないほうがいいな、という医師も多数みてきましたが)


患者さんから「私の心臓のポンプが悪いんでしょうか?」という質問を受けることがあります。
心臓はポンプというより、拡張する臓器です。 血液という矢を、心臓という弓で大きく後ろに引いて、パッと話すと遠くまで血液が飛んでいくというイメージを循環器内科医は持っていますし、そうでなくてはいけません。

ポンプとしての役割は保たれることが多く、弓を後ろに引けないことから心臓病は始まるからです。

なのでポンプとしての機能しかみてないとなら、きちんと心臓をみてもらってないことになります。

心臓のエコー検査でわかりますが、どうもそういう感覚が最近ないから患者さんが勘違いしてしまうのかな、と思います。
一般書の影響なのか、どうかは不明です。


まずは、①ヘリコバクターピロリが感染している(薬のアレルギーなどで除菌できない、または除菌失敗例)、②除菌治療後の慢性胃炎の度合い、③ピロリ菌に感染していないが慢性胃炎がある、④慢性胃炎がない、の4パターンに別れます。

ちなみに、名前の由来は、ヘリコが螺旋を意味します、ヘリコプターなどもそうですね。 ピロリ、はラテン語で胃の出口をピロルスからです、ピロリ菌は最初感染するときは、この胃の出口から感染するとされています。 1982年に正式に発表されました。

①や②のパターンの胃の状態の方は1年毎が望ましいでしょう(特に①は1年毎が重要です) 2年でいいというのは、特に取り決めがあるわけではなく、除菌が成功し、胃の粘膜が綺麗な場合で、ポリープや、食道などに経過を見なでいい場合に限ると思います。それ以上は間隔を開けてしまうと、早期胃がんでみつかる可能性が少なくなり、進行胃がんで見つかる可能性が高くなり、寿命に関係するからです。 ③も慢性胃炎中の「わずか」〜20%と報告されていますが、その20%のなかにはピロリ菌すら住めなくなった悪い状態の胃、も含まれていますので1(-2)年毎が望ましいとなります。 医学は確率の学問で100%はありませんが、医師によって意見が分かれるのは、「決まりごとが現在ない」からです。 2年あけていい、という根拠は実はありません。

最後に④の方ですが、5年後でいい、と言われる方も多いようです。 タバコの量や、飲酒のことは聞かれましたか? 以前も書きましたが胃カメラという名前がよくないのです。 逆流性食道炎や食道ガンのリスクがある場合は5年空けない方がいいと思います。

あとバリウム検査は意味がないので(色んな意味で)やめましょう。 当院では胃の動きを止めるための肩の注射(緑内障や糖尿病があると胃が動いたままで見るのが以前でした)をせずに、胃の動きをとめる技術で検査しています。

寝ながら大腸カメラ、はいいと思っています。 私もそうしていました。 また心臓超音波を胃カメラのように飲んでもらう時も長時間になるときはプロポフォールかミダゾラム で寝てもらった状態で検査をしていました。 しか3年前に、高齢者の1割に誤嚥性肺炎を実は起こしている、という報告をみました。 寝るための点滴には、上記2つとセルシンがありますが、心臓の力を弱らせる可能性があるプロポフォールを私は四国こどもとおとなの医療センターでは他の医師が使っていても絶対に使用していませんでした(特別使ってはいけない、とはされていませんが、麻酔科では常識の事実です) 心機能がわかっていて、プロポフォール(マイケル・ジャクソンが死亡した原因で、彼は「My Milk」と呼んでいた、白い注射です)を使用するのは問題ないと思います。 胃カメラなら心エコーと違い、吸引ができるので、誤嚥も起こさない可能性が高いし、今のところ報告はありません。 当院では、完全に寝てしまうより(それでも寝てしまう人もいます)、ストレスをとって、少しうとうとする状態で、もちろん心電図でモニターしながら、酸素がきちんとすえているか、をチェックしながら「咽頭・喉頭・声帯・食道・胃・十二指腸 カメラ」をすることも可能です(ただ そういった状態でする場合は自分で車の運転をして帰るのは危険です)


糖尿病にもいろんな病型がありますが、大きく分けると、遺伝性ではない主に小児期に必ずインスリン治療が必要な1型糖尿病(自己免疫疾患なので、生活習慣が悪いなどではありません)、と、遺伝性をもち主に生活習慣が悪くて発症する2型糖尿病(ひどくなればインスリンが必要な場合もある)に大別されます。 日本人だと、この2型糖尿病の8%にSPIDDMが含まれるとされています。 SPIDDMは1型糖尿の亜型であり、生活習慣と自己免疫疾患の両方が関係して発症します。 1982年に虎ノ門病院の小林哲郎先生が見つけた病気です。

SPIDDMにも色々あり、主な発症時期は30-50代とされています。 2型糖尿病と思われいたが実はSPIDDMで、インスリン治療が必要な状態になってくる場合があります(なかにはインスリンが必要ないままの人や、離脱できる人も報告されています)

これは知っているか知っていないか、だけの問題、とも言えます。 診断基準にGAD抗体、膵島細胞抗体(islet cell antibody: ICA)のどちらかが陽性(経過中に陰性になる場合もありますし、最初は陰性で、ある時期に陽性となる場合もあります)ならば、治療方針が少し変わってくる場合もあります。

いずれにせよ、糖尿病治療をされていて、あまり良くならない、食事も全て頑張りすぎているくらい頑張っているのに改善がない、という方は一度相談に来てください。 「やっぱり家で食べているのでは?」「そうかもしれません、、、」 だけで、その日の診療が終わっている場合もあります。


少し不謹慎、と思われる方も多いと思います。 エコーセミナーの会社、クリニカルサポートの方から聞いた内容で、不謹慎だ、と思われる方もおられる、という話でした。 私は非常にわかりやすかったので、ここに書きたいと思います。

心臓は車でいうと、「エンジン」に相当する臓器です。 車の車検で「エンジンは点検しない」という方はまずいないですよね。 もちろん、心臓とエンジンは全く一緒ではなく、あくまでたとえなので、今の状態なら1年後ではなく2年後以降でもいいでしょう、となる場合もあります。 人間DOCで心エコーが入ってないのは、心電図、レントゲンで異常があれば専門医へ、とうことだと思いますが、心電図が正常でも心エコーが異常(逆もあり)ということはかなり多いと思います。

血圧が高いから内科医へ、のときに心エコーをしないのは、全くのナンセンスです。 また人間DOCで心エコーを「きちんと」撮れる、診断ができる人がいない(少ない)ということもあろうかと思います。

心電図もレントゲンも大事ですが、心臓カテーテル検査よりも、簡便で痛くなく、血のめぐり(血行動態)をリアルタイムで視ることができるもっとも優れたツールは心エコー検査であることは間違い無いでしょう。


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