ペースメーカー植え込みとその後の管理

ペースメーカーというと、脈が遅くなった人に使う道具、というイメージだと思います。　しかしペースメーカーに似たものがあるのを、皆さんご存知でしょうか？　左心室（脳を含む多臓器に血液を拍出する部屋）が電気の流れが悪くなり、上手く血液を拍出できない場合、心不全をおこしてしまうので、心臓再同期療法（Cardiac Resynchronization Therapy：CRT）というペースメーカーを使います。　致死的な不整脈に対しては、植え込み型除細動器(Implantable Cardioverter Defibrillator：ICD)を使います。　致死的な不整脈とは心室頻拍とまさに心臓が止まっている状態の心室細動です。　除細動といって、「ドン」と人の体が揺れるくらいの勢いがあるのですが、心室頻拍の場合は、抗頻拍ペーシング（アンチ・タキカルディア・ペーシング：ATP）という心室頻拍よりも速いペーシング信号を心筋に数秒送ることで、心筋細胞の興奮を逆に止めることもあります。　それでもいきなり心室細動になったり、ATPが2段階目でも効かなかったりすると、カルディオバージョン（除細動）で、心筋をリセットさせます。　最初から除細動を、と思うかもしれませんが、起きているときにいきなり除細動が起こると、植え込み術を行われた患者さんにとっては心的外傷（トラウマ）になることがあります（実際に、私がICDを植え込み、今後の生活について説明をしていたときに、「うっ」となって、失神したあと、除細動で、生き返った人もいます。　できるだけそういったことを少なくするためには、アミオダロンという不整脈の薬を組み合わせることが重要です。　また、最近の ICDにはいろんな機能があり、できるだけ誤作動（これはどうしてもありえます）を少なくするモードにしたりします。
組み合わせもあります。　CRTとICDが一緒になった、CRT-Dなどもあります。　これも最初からICDじゃなく、心不全にもきくCRT-Dにすればいいじゃないか、という考えもあると思いますが、それぞれに適応があり、むやみにつけても電池を消耗するだけで、いいことがない、という結果になります。

さて、ペースメーカー・チェックを当院では、6月と12月の半年ごとに行っています。　主にみているのは、電池の残り残量（ペースメーカーの力を借りていなくても、心臓が動いている、というセンシングを行うことで電池は消耗します。私は残り3- 6ヶ月で交換することを勧めています）のチェック、モードがスイッチされてないかどうかのチェック（DDDからVVIというモードになっていることがあります、本人の脈が心房細動になっている場合などです）、センシングとペーシングの閾値（心筋が弱ってきたりすると、閾値が高くなるため、電気信号を強めなければいけません）、リード線の抵抗（血栓や断線など）の変化がないかどうか、イベント（心房細動、心室頻拍、心室細動）があったかどうか、です。

最近はMRI（3テスラまでの磁気）対応のペースメーカがメインです。　以前は、ペースメーカーを入れる前に、頭部のMRIを撮ってから、ということもよくされていましたが、最近はしないですむ、ということです。

さて、ペースメーカーのモードで覚えておくといいのは、DDDとVVI、そしてVDDです。

DDDはリード線が心房と心室にないとできないモードです。　心房と心室の両者をセンシング・ペーシングするモードです。

VVIはリード線が1本が基本です。　心房は基本無視し、大事な心室のセンシングとペーシングを行います。

VDDもリード線は一本です。　心房はセンシングのみ行い、心室でセンシングとペーシングを行います。

大きな病院でペースメーカーを入れ、当院でチェックをする場合もあれば、半年ごと、当院と大きな病院でチェックを行う場合もあります。　チェックした内容はすべて記録に残り、また紹介状で大きな病院にすぐに内容を送るようにしています。

 

医療の格言

上記の題名で、５月の高知新聞に寄稿しました。
上の先生から格言を聞くためには、私の研修医（それ以降も）の時代は、先輩より早く病院にきて、遅く帰る、のが常識でした。　※最近は「教えてもらって当然」という風潮になっています。　それは時代というより、医局制度が崩壊したため、教えないと病院に就職してくれないので、研修医の先生の性ではありません。　むしろ私は「教えて当然」「教えられて当然」だと考えています。　背中をみて覚えろは、患者さんにとってマイナスでしかなからです。

ただ、本当に、極意、を聞きたければ、私のような方法をとるしかないと思っています。

京都日赤でもどの病院でも「お前は病院に泊まっているな」と言われ（実際泊まっていました）、消化器内科では、13時から始まるERCPという難しい検査を数件するのですが、見学だけですが、他の研修医が座っていても決して座らず、20時まで見学をして、途中、外から見ている上の先生に質問もしたりして、21時まで機器の洗浄をしていました。　飲みに行くぞ、と言われれば、朝の5時までつきうこともあり（楽しかったですが）、店の予約も全てしていました。
仲良くなった先生からは、突然、遅い時間に「頑張っとるな。　膵炎はどれだけ水をいれれるかが勝負だからな」と言われ、その後勉強して、理解するような生活でした。
努力は報われることは当然だと思っています。　報われる形はどうなるかは分かりませんが、一生懸命の人の足を引っ張るようなことをする人は良くない。

「十二指腸潰瘍の基本は入院やからな」・・・救急で腸管破裂の原因は、ほぼ十二指腸潰瘍か、直腸癌、だからです。

「潰瘍をみたら必ず摘め（組織をとる）」・・・癌と潰瘍は非常に似ているからです。

「帯状疱疹（ヘルペス）があれば、消化器癌を疑えよ」・・・癌で免疫力がおちてヘルペスがでてきている可能性が高いからです。

「糖尿病の患者さんには、癌の検査が必須だからね」・・・膵癌をはじめ、様々な癌のリスクを1.5-2倍にあげるのが糖尿病です。

当然知っていてもおかしくないことなのですが、上記を人から聞けることは大事です。　本を読んでも書かれていないこともあるからです。

医師の代わりはいくらでもいる

プロ野球選手にはなれなくても、医者は掃いて捨てるほどいますし、よっぽどなりやすいでしょう。　しかもサラリーマンのように（勤務医はサラリーマンですが）、いつリストラにあうかわからないわけではありません。

では医師にとって最も大事なのは？　人格（道徳心）、経験と研究心（医師の環境として厳しいほどいい）、技術（圧倒的で、県で２−３人いれば済む、というレベル）　です。

技術は、ある程度のことは誰でもできることを医師はしています。　ある一定以上のことは経験がないとさせてもらえないでしょうし、ある一定以上の人格者でなければ、私は下の医師にさせていませんでした。　しかし、ある一定以上の、それこそ県に10人もいらない医療技術にかんしては、そういった一点集中の方に任せればいいし、そういう医者は他の医療技術もなんだかんだで詳しいものです。

経験は、循環器内科であれば、だらだらと救急を断り、カテをせず、エコーも人任せ、心リハは誰でもとれる資格だけを持つ、では経験とはよべません。　いかに自分を厳しい環境に追い込むか、またそういった期間がどれくらいか、が経験です。　５年間ぶらぶらしていた医者と、2年間夜も寝れない環境にいた医者では、全く腕が違って来ますし、その後、どうやって勉強や研究をすればいいのかにも差が出てくると思っています。

人格については、「医者は自分が泳げなくても、川で溺れている人がいたら、躊躇なく飛び込む人しかなってはいけない」と過去言っていた人がいます。　こういった医師と、なんとなく医師をしています、では大きな違いがあるのかな、と思います。

私は大学では良い友人に出会え、「医局に入らない」という選択肢（昔はどこかの大学の医局にはいるのが普通だったのです）を選び、一流病院に見学しに行き、そこの病院の過去問をなんとか取り寄せ、勉強していました。　4年生あたりからです。　しかしよく遊びもしました。　授業もサボり（試験に受かって、6年生時に学校で10番くらいにいればいいだろ、と思って逆算して勉強していました）　京都日赤では2日に1度副直（3年目から当直はでき、研修医の2年目までは副直といって誰かに教えてもらいながらでないと泊まれません）　消化器内科を回っていた時も、上の先生が病院で寝る、といえば自分も従い、循環器内科では2日に1度呼び出しに駆けつけていて、1度2時間遅れてしまい（もちろん、研修医にはそこまでしなくても良いのですが、私が私に課した「毎日呼んでください」に反した行動に対し、恥ずかしく思ったこともあります）

バスケットボールの部活でもそうですが、上手くなるためには、練習しかありません。　そこに、研究心がなければ意味もありません。　先輩も一生懸命している後輩に教えたくなる、と思い、誰よりも練習しました。　同級生の日本中の医学生で、バスケットボールの練習（ランニング、筋トレ）を最もしていたのは、自分だと思えるほどです。

UCGや心エコー法は使わない

UCGは和製英語で、英語圏では通じません。　Echocardiography と書くのが常識となっています。

さて、心エコー法も通常は使いません。　これも上記と同じく学会で、心エコー図、と決まったからです。
最近は、海外で、quick look echo といって、日本では、「ちょいあてエコー」という、あまりいいネーミングではない言葉から、point of care echoという、「ポイントを絞った、時間の短いエコー」のことを「POC」と呼ぶようになりました。

さらに最近では、心エコー図をPOCで行なった場合、非専門医がする場合、focused point of echocardiographyと呼び、専門医の場合はlimited point of echocardiography ということいなっています。

循環器内科全員が、心エコー図の専門ではありません。　きちんと研鑽と研究をかさねた人が専門であるべきです。

米国では、循環器内科医でも、専門と非専門では、そのエコーの価値が変わってきます。　日本では、「誰がやっても患者さんが支払うお金は一緒」です。　もちろん、その後の説明にも大きく変わってきます。
開業医で超音波検査をしましょう、と言われても、本当に専門かどうかは、エコーの機種と、説明がきちんとされるか、でわかります。　持ち運べる、アンチョコの心エコー機器で、私は心エコーも腹部エコーも頸動脈エコーも撮られたくありません。

夏風邪が流行っています

近頃の風邪は、治るだろう、とほっておいて、1週間たつと気管支炎になっている場合があります。

採血や痰の検査で、そうなる方は、マイコプラズマ感染症、百日咳などの可能性もあります。

3日目で改善がなく増悪するような風邪は、聴診してもらった方がいい。　どう考えても、蓄膿症の増悪なのに、抗生剤が出されておらず、治ってない方もいました。　もちろん私は耳鼻科ではありませんが、私が診ても、明らかに抗生剤が必要な時期だったりします。

鼻腔鏡をみれば、ある程度わかる場合があるし、レントゲンで分かります。

老衰がいろんな因子で第３位となっていますが、肺炎になると高齢者の場合命に関わってきます。

重症の肺炎、そのなかでも、肺真菌症（カビが肺に生えている場合）、肺膿瘍（膿が肺に溜まっている場合）、など、集中治療室で、治し切りました。　これは、大きな病院で循環器兼内科をしているころの話です。　循環器をしているので、滅菌の心臓カテーテルに穴を開けて、外から膿瘍めがけてカテーテルを刺し、膿を吸い出したりして治療したのです。
開業医からの紹介でした。　あとから診たら、の話になりますが、そうなる前に治療をしたい、と常に思っています。　医学に100%はありませんが、気管支炎から、肺炎にさせないために、きちんと研究を開業医でもして、治療にあたるのは常識です。　救急外来で１日だけ処方をして、明日かかりつけ医にかかりなさい、という決まりごとを私は無視していました。　困っているから救急外来に来ているのです。　もちろん、夜間の外来を通常の診察として使うのは論外ですが、夜間の救急外来ほど、頭を悩ませるものはありませんでした。
腹痛で、CT検査をすると、破裂しかかっている大動脈瘤があり、すぐに手術、となった方もいました。
38度の熱がある若い男性、1日解熱剤（しかも相当軽いもの）を処方して、「明日かかりつけ医に」と言われても、持病もないのにかかりつけ医もないし、仕事もあるので、次の日に私の外来にきて、レントゲンをとると、胸膜炎を起こしていたので、その胸水を抜き結局入院になった方もいます。　これは、後から診たからではなく、前日の夜でも、丁寧に診ていればわかっていたことです。

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