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一宮きずなクリニック

4/14に心臓リハビリテーション学会が香川で開催されます。 私は高知では唯一の評議員であり、学会運営については四国では高知大学教授以外では医師としては1人だけの幹部会に出席します。 そのため、土曜日は前乗りして会議にでる必要があります。 一町医者としては異例のことですのが、逆に大きな病院や大学病院で決める決まり事には、開業医では無理、なことがあるので、そういったことを話せれば、と思っています。

さて、私はそれ以外にも座長(演題発表の司会進行役)や、自分自身で演題をだしています。 その演題が過去2008年に英語で発表した内容です。 心臓リハビリをしていると、モニター心電図をしながら運動をすることがほとんどです(逆にモニター心電図をしない心臓リハビリは意味がない、と思っています)が、そこでわずかな不整脈の出現時に、心臓超音波検査の指標で半年後に心房細動になる10%の人を拾い上げることができる指標です。 独りよがりな指標ではなく、普通に論文でいくつも発表されています。 私のデータで上司が男女差(女性の方がなりやすい)については論文化しています。

心臓リハビリをするには、心エコー検査に精通していないといけない、という発表です。


徳島大学では、軽症のものはフォロー(経過観察)が必要、ということになっています。

微量なものは、生理学的に、特に問題ない、とします。

さて、心エコーは、撮る技術もそうですが、レポートを書く技術が最も大事です。

例えば、逆流が微量でも、弁の接合不全や逸脱があれば、軽症に格上げして1年後フォローが鉄則です(施設によって変わってくると思いますが、ほったらかしにして、5年後10年後に取り返しがつかないことにならないようにしないといけません)

閉鎖不全と逆流がごっちゃになっているレポートをよく見かけます。 閉鎖不全があっても、逆流が微量ならフォローの必要は基本ありませんし、患者様が気になるなら1年後のフォローでいいと思っています。

4つの弁で、もっとも逆流が見えやすい(というか必ず見える)、三尖弁での逆流が変な方向に向いていると、僧帽弁や他の弁でも6-8割の確率で接合不全か逸脱症がみられる、という剖検(解剖)での報告があります。 つまり、一つの弁だけをみるのではなく、他の弁の逆流をみると、僧帽弁の見方が変わってくるのは当然です。

こういったことは基本なのですが、逆流なし、とするか、逆流はない程度だが、弁組織そのものに接合不全があるのでフォロー必要、と書けないと患者さんのためになりません。

あとは、微量と軽症の違いが明確にされていません。 教科書には、カラードプラ(逆流した血流の色)の占める割合、などと書かれていますが、これは全くの間違いです。

「なんで軽症なんですか? 微量を軽症としていませんか?」「本当に経過観察は不必要なのですか?」 と思う場合があります。


CT検査では、単純性嚢胞(水や血清成分が袋状になったもの)はそのサイズのみをレポートしますが、中に隔壁(部屋の仕切り)があったりすると、Bosniak分類によって分類されます。 実は造影剤を使わないとわからない部分があるのですが、私はエコー検査でも、「嚢胞あり」とは書かず、単純性なのか(Bosniak分類 I)なのか、それ以上なのかをエコーで分かるように見ています。

Bosniak分類では、I(単純性)、II(Iとにているが隔壁が一つ)のものは、1年後の経過観察。

IIFは隔壁、部屋が4つ以上(3つ以上でも、1つを見えてない可能性がありCT検査必須です)、IIIは隔壁が非常に厚く、形も不整なもので、IV型は内部に腫瘤(ポリープのようなものです)がある、と分けて考えなければなりません。 IIFですでに5%の癌の可能性があり、IIIだと50%の確率で癌、IVだとほぼ悪性(癌)であるため、CT検査を造影剤をしながら検査(もちろん、造影剤を使わないCT検査と比較してが重要です)が必要です。

嚢胞があるね、水たまりの袋があるね、 だけではなく、 賢い患者になるには、悪性度はどのくらいですか? と聞く必要があります。 答えられなければ、腹部エコーをする資格はありません。

聴けない、という方のために、、、 1年後に再検査、といわれれば、まず悪性度は低く0%に近いと思ってください。 3ヶ月以内に、と言われたら、悪性度5%と思ってください。 大きな病院に紹介された場合は、悪性度が少なくとも5%以上、50%までと思ってください。 100%に近いと言い切るにはCT検査を造影剤を使わないとわかりません。 造影剤をつかわないCT検査を、と言われたら、本来はエコーで分類するものではないので、より詳しくみる必要があり、その後のフォロー期間によって上記と考えてください。


当院では、開院当初から、着崩さないこと、髪留めも無地のゴムを使用すること、カラフルな靴は使用しない、ということを徹底してきました。 いろんな病院で働き、たくさんの病院、診療所でバイト(外来だけ、当直だけ)をしてきましたが、身なりがきちんとしていないところは、恐らく色んな規則も緩いんだろうな、という印象を持ちます。 例えば警察では厳しい規則がありますよね?
私は大事なことだと思います。 治療をうけるにしても、その印象で治療成績って変わるのでは? と思うからです。

 


私自身は、論文(英文に限る)は必ず読むようにしていますし、一般的な医療本も読みます。 介護のことに興味があれば本屋で吟味して買います。 もちろん俗っぽい本も買います。

ただ、現在非常に忙しく、英文の論文を読むことで精一杯です。

読まないのは、興味が薄いか、押し売りの本か(当たり前ですが笑)、自己啓発の本は、決して読みません。

「本を読むこと」は貴重な時間を費やすことになります。 無駄な時間を、忙しい時に読めるはずもありません。


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